結核

By , 2006年9月30日 8:39 PM

最近結核がブームです。私のグループの患者は、数名が結核と判明しました。神経内科に入院するくらいですから、主訴はそれぞれ外眼筋麻痺や発熱のみであり、呼吸器症状が全くなかったため、当初は結核とは思ってもいませんでした。

結核の診断は意外と難しいのです。典型的な肺病変があれば簡単なのですが、肺病変がはっきりしないことが多々あります。結核菌が全身に散らばった粟粒結核と呼ばれる病態は極めて重篤ですが、肺病変がはっきりしないと診断確定が甚だ困難です。

結核と診断するためには結核菌を証明しなければいけません。喀痰、胃液、尿、便、髄液などを採取し、顕微鏡で見て、菌が証明できれば簡単ですが、多くの場合できません。菌の培養の方が感度は高いのですが、結果が出るのに1ヶ月くらいかかります。PCR法は、論文で読むより感度が低い印象です。

そんな中、画期的な検査法が開発されました。それはQuantiFERONという検査で、結核菌特異蛋白に対するインターフェロンγの一種を見ています。感度、特異度ともにかなり高いものがあります。迅速な診断が可能です。昨年キットが開発され、今年から保険適応になり、私の患者たちもこの恩恵を受けることができました。まだ知っている医師が少ない検査なので、啓蒙活動をしなければいけないと思っています。


外科の夜明け

By , 2006年9月30日 8:18 PM

「外科の夜明け(J・トールワルド著)」という本を読み終えました。麻酔や消毒法、心臓手術をテーマにした医学史の本ですが、架空の主人公を登場させ、医学史上の人物と会話させることによって、感情移入しやすくなっています。

リスターという医師が、手術室でのスプレーによる殺菌法を始め、これが無菌手術を試みた最初とされていましたが、実際には、空気中には菌は少なく、30分に15cm四方の傷口に落下する菌は70個程度で、ほとんどが無害な菌だったため、だんだん無意味であるとされるようになりました。

無菌手術の研究が進むにつれて、器具や手の消毒に注意が払われるようになりました。リスターは手を石炭酸に浸すことを提唱しましたが、これは違った理由で効果があるのが後々わかりました。外科医が石炭酸のにおいを消すために手を石けんと水で洗ったことが奏功したというのです。

ミクリッツという外科医は、殺菌したニットの手袋を用いましたが、すぐに濡れて取り替えないといけないという難点がありました。そこにハルステッドという医師がすばらしい発明をしました。ハルステッドは、お気に入りの看護婦の手が荒れることを気にしていました。そのため手を保護するためのゴム手袋を送りました。手袋は滅菌されており、昇汞水で手を洗う必要はありませんでした。彼女は後にハルステッドの妻になりましたが、彼女が去ったあと、あとには手袋が残ったそうです。

ハルステッドは、コカイン中毒を乗り越えて教授になった人物ですが、ヘルニアの術式に名を残しています。

手術用手袋一つにこんなロマンがあったなどとは知りませんでした。


ジェネリック医薬品

By , 2006年9月27日 9:34 PM

さて、テレビではジェネリック医薬品(後発品)のCMが盛んに行われています。高騰する医療費を抑制するためには、薬価を下げるという面で非常に効果的と思われます。

ジェネリック医薬品というのは、ある薬剤が認可されて数年経った後、同じ成分の薬剤を真似して作ることで、開発費をかからなくして、安く売ろうとする薬剤のことです。

しかし、メリット(安価である)を強調する一方、デメリットはほとんど知られていません。デメリットとしては、まず先発品と全く同一ではないということが挙げられます。つまり、薬剤としての成分は先発品と同じなのですが、添加剤などが異なるため、体内での薬物動態が異なる可能性があるのです。アメリカでは、体内での薬物動態(PK/PD)を調べることなく後発品を販売することが出来ます。従って、効果が同じという保証はありません。

次に、品質管理についてです。先発品を開発する大手の製薬会社よりも、新興のジェネリック医薬品会社は品質管理が甘い可能性があります。私の勤務する大学病院では、点滴で用いる薬剤に不良品があり、採用中止となりました。

最後に、名前が紛らわしいという問題があります。私が担当していた患者は、A医院から○○という薬を処方され、B病院から△△という後発品を処方されていました。調べてみたら同じ薬でした。名前が違うため、本人が気づかなかったのです。結果としては倍量投与です。私も外来をしていて、後発品の名前はほとんどわからないので、いちいち薬の名前を調べるのが大変で、仕事のスピードが大幅ダウンです。

こうした問題点について、厚生労働省はしばらく様子を見て、副作用とかの報告が増えるようだったら対応するというスタンスのようです。

これらの情報を知った上で、ジェネリック医薬品を用いるかどうか検討して頂きたいと思います。


検査を築いた人々

By , 2006年9月23日 7:04 PM

「検査を築いた人々(酒井シヅ、深瀬泰旦著)」という本を読み終えました。100人の科学者の伝記を見開き2ページずつで紹介する本です。

例えばヒポクラテス一人を取ってみても、「『ヒポクラテスの誓い』として広く知られ、医師が一人前になったときに読む誓詞は、ヒポクラテス自身の著作ではないというのが通説である」との記述があり、それは初めて知りました。

また、医師が自身を実験とした報告は多数ありますが、中でもトインビーという耳科病理学を確立した医師は、耳硬化症(ベートーヴェンが罹患していたとする説がある)を初めて記載した医師でもある一方、悲惨な死に方をしました。本から引用しますと「耳鳴りが、ヴァルサルヴァ式の通気と、クロロホルムの吸入によって治癒すると信じて、トインビーはこれを自分自身に試みたところ、1866年7月7日、診察室で死体となって発見された。」とありました。

プルキンエ細胞やプルキンエ線維で有名なプルキンエはゲーテと親交があり、ゲーテの著作のチェコ語への翻訳も行っていたそうです。

医学には人命のついた用語がたくさんありますが、由来となった人物を知ると、また新たな発見があります

それから、脳腫瘍診断のための脳動脈撮影法を発明したモーニスは、1949年に前頭葉切除によるロボトミーによってノーベル賞を受賞したそうですが、作曲家でもあり、ポルトガル外務大臣でもあり、ベルサイユ条約にはポルトガル代表として調印しました。医師のみならず、広く活躍した人で、憧れるものがあります。

この本で紹介されているのは、ヒポクラテス、ガレノス、レーウェンフック、プルキンエ、デシェンヌ、ウォラー、グレーフェ、メンデレーエフ、エルプ、クインケ、コッホ、ゴルジ、レントゲン、ウェルニッケ、ガフキー、カハール、グラム、バビンスキー、ランドシュタイナー、ベルガー、パパニコロウ、ダンディなどです。


ピアノ

By , 2006年9月17日 11:53 AM

郡山時代はピアノが部屋に置けなかったため、貸倉庫に預けていたのですが、やっと今日戻ってきました。少し弾いてみましたが、チューニングが必要なようです。

昨日は学会発表でした。発表終了一分前のベルと、発表終了のブザーを同時に鳴らされるというアクシデントはありましたが、何とか無事に終了しました。


9.11

By , 2006年9月11日 10:34 PM

ニューヨーク多発テロ。その時、友達と電話していて、受話器の向こう側から「うわ、テレビ見て!」と言われた気がします。

確かに被害者の方には残念なことだと思いますが、チョムスキーの本を読めば、起こっても不思議ではなかった気がします。これまでアメリカはテロリストに莫大な資金を投入して育ててきました。国連がアメリカにニカラグアのテロリストに対する協力をやめるように決議したとき、アメリカは2度拒否権を発動したそうです。

その後、アフガニスタン、イラク戦争へと発展していきましたが、イラク戦争に対するチョムスキー流の皮肉は、「イラクがアメリカ同様に拒否権を持っていたら、国連決議には何一つ違反していなかっただろう(気に入らない決議には、アメリカ並みに拒否権を乱発すれば、決議違反にならないから)」ということです。

自分の日常の罪悪感を浄化するためか、痛みを被ることなく、また現実を知らず平和を感情的に叫ぶ人もいますが、チョムスキーの論理には説得力があります。偶然、最近読んだ本にチョムスキーに対する評論が載っていたので記しておきます。

チョムスキーは、若くして言語学で新しい文法論理を開発したのと並行して、かつてベトナム反戦運動のため研究費の支給を止められてもひるまなかったし、その後も今日まで活発な平和運動を続けてきました。同じ一個の脳の中でこの二つの活動が並行して活発に営まれてきた事実は、彼の言語学と反戦運動は根底で結びついていることを思わせますし、また人間の言語機能と他の知的機能との間に、遺伝的にも深い関係があることを示唆しているようにも思われます。(臨床医が語る脳とコトバのはなし(岩田誠著)


頭痛

By , 2006年9月9日 7:13 PM

頭痛患者が正確に診断されるまで、いくつかの病院を回らなければならない、正確な診断に年月がかかる現状があります。これは、医師患者ともに知識が不足しているからであり、何故不足するかと言えば、「我慢すればすむ頭痛」「進行しないし死なない疾患」に対する医師の認識が甘いからです。一般の方向けに、簡単に書きます。

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麻酔の歴史

By , 2006年9月9日 6:46 PM

さて、次なる本として「麻酔の歴史(G.B.Rushman著、松木明知監訳、克誠堂)」という本を読み終えました。

当初の麻酔薬というのは、吸入麻酔であったため、酸素や二酸化炭素といった気体の研究が基礎になっています。1600年代中旬から100年間くらいは、大気中にフロジストンという可燃物があり、蓄積すると燃焼や呼吸を抑制するとされていました。そういったなか、Priestley(1733-1804)が赤色酸化水銀を熱して、酸素(彼の言う脱フロジストン空気)を初めて発見したそうです。それをLavoisierが酸素(oxy-gen, oxy=酸, gen=作るもの)と命名しました。で、Priestleyはいろいろ多くのガスを吸入して実験していたそうなのです(危険な男です!)。こうした中、Priestleyは1772年に初めて笑気を作り、「フロジストンのない窒素空気」と呼んでいたそうです。そればかりでなく、彼はアンモニア、二酸化硫黄、亜酸化窒素、二酸化窒素を分離しました。

その後、19歳で気体研究所の所長に任命されたDavyは、自分の歯肉の炎症時に、笑気を吸った後症状が軽くなることを記載しました(ちなみにナトリウム、カリウムを発見したFaradyはDavyの弟子だそうです)。Davyの記述は40年もの間注目されなかったそうですが、Coltonらの笑気吸入実験中に、笑気を吸った助手が偶然怪我をして、その際痛くなかったといった事実がありました。実験仲間の歯科医Wellsが自分の親知らずを抜くのに使うことを希望して、結果は大成功だったのです。その時のColtonの台詞が「抜歯に新時代が来る」だったそうですが、その後Wellsは公開実験に失敗し、講義室を去りました。

二酸化炭素は、Helmontが発見しましたが、彼はKhos(カオスを意味するギリシャ語)からガスという用語を作りました。笑気を始めとするガスは、吸入遊びとして流行していたそうですが、Hickmanは二酸化炭素を用いて麻酔しようと試み、やがてもっと有用な気体として笑気やエーテルが用いられるようになっていったと言います。

John Snow(1813-58年)という医師は、麻酔深度を5期に分け、Ⅳ期が外科麻酔期、Ⅴ期が呼吸が麻痺する時期としました。そして既知の濃度のエーテルを使用することとしました。彼はクロロフォルムを良く使い、4000例以上に投与し、死亡例は1例のみだったそうです。往年のSnowはコレラが水系感染した際、水道会社のポンプのハンドルを外してコレラを終焉させたこともあったそうです。

エーテルを広めたのはMorton(1819-68年)という歯科医でした。彼は前記のWellsの笑気の実験の失敗の目撃者だったそうです。彼の墓には「彼以来科学は痛みを支配した」とあります。Mortonの発見を受けて、1846年にListon教授が下肢切断術の公開手術に用いていますが、この時の見学者が防腐法で有名なLister(1827-1912年)でした。

こうした麻酔薬の進歩には、歯科がかなり関与していました。こうした麻酔の進歩とListerの開発した防腐法を始めとする消毒法が相まって、外科学が進歩していくのですが、麻酔学における大きな実験の際、防腐法の開発者Listerが居合わせたというのは、偶然とは思えません。

特筆すべきは、1800年代の麻酔薬に関する発見の多くは、20歳代の人間によってなされていることです。もう私の20歳代は帰ってきませんが・・・。

こうして読んでいると、医学の歴史が試行錯誤の繰り返しであったことがよくわかります。例えば、犬に対する輸血実験は1666年が初めてらしいのですが、人に対しては、Jean Baptiste Denis(1625-1704年)が羊の血を使用したそうです。最初の患者は輸血後経過良好でしたが、二人目と三人目は死亡したため断念されたと1668年の報告にあります。羊の血を輸血するというのは、倫理的にどうかとも思いますが、当時には当時の事情もあったのでしょう。

人から人への輸血は1818年に成功して以降たびたび行われていたそうですが、Karl LandsteinerがABO型を発見したのが1900年、DecastelloがAB型を発見したのが1902年であったそうですから、かなり危険性はあったのではないかと思います。1930年代のソ連では死体血を用いて輸血していたそうです。抗凝固薬であるヘパリンが発見されたのは1916年です。

産科麻酔では宗教との戦いがあり、キリスト教側が聖書「創世記」から「汝は苦難のうちに子供を産み・・・」と述べたことに、医学側は同じく「創世記」から「そして主なる神はアダムを深く眠らせ、眠ったときにそのあばら骨の一つを取って」
を根拠に、神も麻酔を使ったではないかと反論したそうです。

また、手動式血圧計はvon Recklinghausenが開発したものであること、フロイトはコカインがモルヒネ中毒の治療薬であると信じていたこと、多くの研究者が実験で自分にコカインを使い中毒になっていったことなど、あまり知られていない出来事も書いてあって勉強になりました。

などなど、専門的で読みにくいかもしれませが、お薦めの本として挙げておきます。こうした紹介だけでなく、いつか自分も内容のある本が書けるようになりたいと思いますし、そのためにはもっと知性を高めないといけないと考えています。


精神医学の歴史(2)

By , 2006年9月7日 8:48 PM

前回紹介した「精神医学の歴史」という本を読み終えました。

ドイツの優性思想だとか、その時代背景だとか、それが過去や現在の医学の考え方とどのように結びついたかにも触れていて面白かったです。

紀元前18世紀から既にハシュシュが存在し、BC1550年頃にはエジプトでケシopiumが鎮痛剤として用いられていたことから、かなり昔から精神に作用を及ぼす薬を使っていたことがわかります。ちなみに最古の意識変容薬は、アルコールか、もしくはシャーマンが用いた毒キノコと言われています。

また、アラブ世界からコーヒーをヨーロッパに持ち帰ったラウヴォルフが、インド蛇木から採った薬をヨーロッパに紹介しましたが、その主成分が降圧剤として使用されたレセルピンで、副作用である抑うつ状態の研究の過程で脳内アミン類の減少が報告され、現在の鬱病の原因としてのモノアミン仮説が唱えられるようになったそうです。他に、製薬会社社長が覚醒剤中毒になった友人を治療するために開発したのが統合失調症治療薬のハロペリドールだったとか、躁病治療薬のリチウムが19世紀にはリウマチの治療薬であったとか、嫌酒薬ジスルフィラムがもともと回虫駆除薬であったとか、話題に事欠きません。

梅毒患者の慢性脳髄膜炎による精神症状について、脳から初めてスピロヘータ・パリーダを分離したのが野口英世ですが、当時治療としては患者の血液中にマラリア患者の血液を注入し、高熱を出させて治療することが行われていたことを知って、ぞっとしました。


精神医学の歴史(1)

By , 2006年9月4日 11:17 PM

今、読んでいる本が「精神医学の歴史(小俣和一郎著、レグルス文庫)」です。まだ四分の一くらいしか読んでいないので、全てを把握した訳ではありませんが、これが実に面白い本です。

出だしは、人類の歴史から始まります。それから言語の起源に触れます。なぜかというと、言語なくして精神病を診断することは非常に困難であるし、言語の中に昔の精神病に関する表現が残っているからです。一方で、文字のない言葉も存在し、インディオ文化、アイヌ語、ポリネシア語などが該当することを初めて知りました。神経内科では痴呆(dementia)を扱いますが、「dementia」はラテン語の「de=逸脱」「mens=心」から派生しており、他に「amentia」という単語があるそうです。

次に、宗教との関わりに進みます。ここでヒポクラテスの誓いに関する面白い記述があります。当時はヒポクラテスらの自然療法主義よりも、宗教的な治療であるアスクレピオス信仰の方が人気が圧倒的に高く、両者は対立していた可能性があります。攻撃を避けるため、ヒポクラテスがアスクレピオス信仰に対して帰順の意を示したのが、「誓い」であると考えられるのです。従って、「誓い」は「医神アポロン、(中略)その他すべての神々の前で、私は誓います。」と始まります。その事実を示されると、文章の受け止め方が少し変わってきます。

また古代ギリシャには、精神の在処を横隔膜(Phrenos)に求める考え方があり、これが転じて「統合失調症(schizo-phrenia)」という語が出来たそうです。

これからも通勤時間に読み進めていくつもりですが、筆者はとても論理的で説得力があります。言語を中心とした文化論や芸術にも造詣が深く、本書は名著と思います。

医学史についても触れながら話が展開していきますが、昔読んだ「医学の歴史(梶田昭著、講談社学術文庫)」の復習にもなり、楽しめました。


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