Early sign
Comments (0) t-PA療法の適応を決定する項目の一つである、CTでのearly sign。経験した症例では、神経内科医数名、放射線科医で協議しても意見がわかれ、MRI撮像後にretrospectiveに検討してもやはり意見が割れました。
少しでも標準化しようと、MELT Japan、ASIST Japanのサイトで、それぞれ練習問題が載っています。結構難しいです。医師の皆さん、暇つぶしにどうぞ。
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世界で一番売れている薬
By migunosuke, 2007年4月4日 12:08 AM
「世界で一番売れている薬 (山内喜美子著、小学館)」を読み終えました。
埼玉県でしている外来の患者から頂いた本です。
本書は、全体の構成が非常に練られていて、また扱ったテーマ (高脂血症治療薬であるスタチン) も興味深いもので、あっという間に読んでしまいました。
特に、スタチンの開発者が、日本人の遠藤章氏だということは、本書で初めて知りました。また、開発までの秘話も知りませんでした。それに、最初のスタチンが、ペニシリンの名のついたカビ (Penicillium citrinum) から精製されたのは興味深いですね。
しかし、科学的知識に疎い、文学部出身のジャーナリストのせいか、聞いてきたことを並べて、最後に「である」と付け加えただけの味気ない文章が多かったように思います。
また、「狭窄が進んで血液が流れなくなった状態が『心筋梗塞』である。」という表現がされていますが、実際には、虚血により心筋壊死に陥った状態を心筋梗塞と呼び、血液が流れなくなっただけでは心筋梗塞とは呼びません (狭心症は心筋虚血により症状を呈するものですが、心筋が壊死にまでは陥らないため、血流が確保されれば元に戻ります)。細かいようですが、病気を定義する上で、大事な話です。
本書では、スタチンの安全性が繰り返し述べられますが、最近はdark side effectとして、自己免疫疾患に及ぼす影響などがトピックスになってきています (Campbell WW. Statin myopathy: The iceberg or its tip? Muscle Nerve 34: 387-390, 2006)。この辺りにも少し触れておけば、もっと良い本になったのではないでしょうか。ただ、デメリットを補ってあまりあるメリットがあり、良い薬剤であることに間違いはありません。
本書を読んでから、スタチン関係の文献を色々と集めてみました。PubMedでも、「statin」「ML-236B」「Akira Endo」などのキーワードで検索することが出来ます。
本書は、一般人向けに書かれた本です。コレステロールが気になる方は、一度読んでみては如何でしょうか？
不純な動機
By migunosuke, 2007年4月3日 11:07 PM
European Society of Neuroradiology (ESNR)
ヨーロッパに行きたい！という一途な動機から、今年ヨーロッパで開かれる学会を片っ端から探し、とうとうエントリーすべき学会を見つけました。
場所はGenoa, Italy。とりあえず、発表すべき症例は持っています。英語話すの下手だから、ポスタープレゼンテーションが良いかなぁ・・・。
４月中に抄録書かないと・・・。今、放射線科で勉強中なのですが、放射線科の教授に症例のことを話すと、「面白いんじゃない？」と乗り気です。
パガニーニの史跡巡り出来るといいな。
悪夢
By migunosuke, 2007年4月3日 8:01 AM
3月31日、病院に行くと、変な噂が立っていました。「みぐのすけ先生は、花見の後、サルサ・バーで全く踊れてなかったけど、女をお持ち帰りしたらしいよ。」
身に覚えがありません。行ったメンバーと帰ったメンバーは一緒だったはずですけれど・・・。
そんなブルーな気分で働き、夜も救急当直をこなしました。で、当直中、「明日の当直だれだろう・・・？」と当直表を見てみると、私の名前が書いてありました。
何かの悪い冗談かとも思いましたが、結局連続当直。しかも、せっかくの日曜日。60時間ぶっ続けで働いて帰りました。
3月31日の当直を変わったときに、変わった相手に「当直表を書き換えておいて」と頼んだのですが、書き換えるのが遅かったのです。書き換える前に 4月1日の当直を変わってほしいと頼んできた人がいて、「連直にはならないみたい」と言われたので、「いいよ」と答えたのです。結果として、3月31日-4月1日連直となった当直表ができあがったというオチです。寝られる当直だといいけど、寝られない当直だったので、結構体に応えました。
花見
By migunosuke, 2007年3月31日 8:33 AM
昨日は、医局の花見でした。三明という店を一ヶ月前に病棟医長が予約していて、桜満開の日にどんぴしゃり。病棟医長は毎年一ヶ月くらい前にいろいろな店を予約し、ここ数年、時期をはずしたことがないそうです。ある意味気象庁よりも正確です。飲み会も盛り上がり、気がつくと、紹興酒を数本空けており、かなり酔っぱらいました。でも、飲む方に集中しすぎて、あまり桜見なかったような・・・。
花見が終わってからは、六本木のサルサ・バーに連れて行って貰いました。サルサを見るのは初めてでした。音楽(その日にかかっていた曲の問題?)は、リズムが単調であまり好みではありませんでしたが、洗練された色っぽさが踊りの中にあり、目の保養になりました。オヤジ的表現ですが。
サルサ・バーで飲んでいると、部活の後輩からメールがあり、みんな国家試験に受かったとのこと。おめでたい一日でした。
Bonanza
By migunosuke, 2007年3月30日 8:05 AM
将棋世界最強ソフトBonanzaと渡辺竜王の対局が、先日行われ、渡辺竜王が辛勝しました。Bonanzaのプログラムの開発者は将棋に対しては素人だったといいます。しかし、自分が将棋が出来ないので、徹底的に過去のプロ棋士の棋譜を読み込ませたそうです。
素人目には、終盤までは互角だったと思いますし、コンピューターの終盤の１手のミスがなければどちらが勝っていたかわかりません。竜王ですら１手違いですから、びっくりです。
私が小学生の頃、ファミリーコンピューター (ファミコン) というハードで「内藤九段の将棋秘伝」というソフトがあり、まず負けることはなかったのですが、段々コンピューターが強くなり、最近では全く勝てません。激指というソフトは、都道府県代表を集めたアマチュア竜王大会で、ベスト１６まで進みました。気付かないうちに随分技術が進歩していたものと思います。コンピューターと対局していると悔しい思いをすることも多いのですが、私がコンピューターを超える日はもう来なさそうです。
（参考）
・渡辺明ブログ-大和証券杯特別対局ボナンザ戦。その１(対局準備)-
・渡辺明ブログ-大和証券杯特別対局ボナンザ戦。その２(当日編)-
・-渡辺明ブログ-ボナンザ戦補足など。-
横になれば休めた
By migunosuke, 2007年3月30日 12:17 AM
最初は怒りがこみ上げましたが、その後何とも言えない嫌な気分になりました。
小児科医の過労死事件に対して、東京地裁は「空き時間に横になれば、体を休めることはできた。過労にはあたらず、自殺と業務との因果関係は認められない」との判決を下しました。
過労死した医師の99年3月の勤務時間は、勤務医開業つれづれ日記-【速報】 一転、 医師自殺は過労死と言えない…遺族の訴え退ける判決-によれば、宿直８回、休日出勤６回、２４時間以上の連続勤務が７回、休日は月に２日とのことでした(医師の宿直には代休はなく、連続して通常勤務です)。
このくらいの労働をしている医師は他にも多いと思います。短期間であり、かつ自分である程度労働強度の調整が出来るのであれば、耐えられるでしょうが、いつまで続くかわからない中、強制された労働であれば、耐え難いものであると思います。一生この生活が続くのかと思うと、鬱的になる気持ちもわかる気がします。
それにしても、この労働環境に対して、「空き時間に横になれば、体を休めることはできた」とは良く言えたものです。小児科は特に夜間の患者数が多く、日によっては内科の倍の患者が当直帯に受診します。横になる時間があるかも疑問ですし、数十分横になれたから疲れが取れるものでもありません。
最悪のパターン、昼働いて、夜当直して、翌日も勤務して、やっと家に帰ったら、また病院に呼び出されということも時々あります(その翌日が更に当直だと死にますね)。
上記のサイトをみた、多くの医師が、コメント欄に「心が折れた」と記しています。これが過労と認可されないのであれば、自分の身は自分で守るしかなくなってしまいますね。
医師の遺書の最後の言葉です。
間もなく２１世紀を迎えます。
経済大国日本の首都で行われているあまりに貧弱な小児医療。
不十分な人員と陳腐化した設備のもとで行われている、
その名に値しない（その場しのぎの）救急・災害医療。
この閉塞感の中で私には医師という職業を続けていく気力も体力もありません。
はじめて出会う 細胞の分子生物学
By migunosuke, 2007年3月29日 9:42 PM
「はじめて出会う 細胞の分子生物学 (伊藤明夫著、岩波書店)」を読み終えました。
「細胞の分子生物学」と題打っていますが、有名な教科書「The cell 細胞の分子生物学 (教育社)」とは異なり、タンパク質を中心に扱っています。ボリュームが少ないので、一気に読めました。ぶ厚い教科書だと、後半を読む頃には前半の内容を忘れていることがあるので、その点ではすっきり読めました。
タンパク質の誕生から死までを扱っており、面白かったので、今日さっそく同じジャンルの本を買ってきました。読むのは当分先になるとは思いますが・・・。
追記
「cell」という単語を「細胞」と訳したのは、津山藩の宇田川榕菴らしいですね。実家に帰ったら、いろいろ関連史跡を見学したいと思います。更に宇田川榕菴は音楽理論の解説書も著しているらしいので、そちらにも興味があります。
爆発
By migunosuke, 2007年3月25日 4:45 PM
古いニュースになりますが、日大医学部の爆破事件。
日大医学部（東京都板橋区）の学生用準備室でガスボンベを爆発させた上、医学部に脅迫文を送り付けたとして、警視庁捜査一課と板橋署は２１日までに、激発物破裂と脅迫の疑いで、日大医学部５年三木基弘容疑者（２４）を逮捕した。
捜査１課によると、爆発当時、準備室内は無人でけが人はなく、木製棚などが破損する被害だけだった。「知人に頼まれ、爆発させる道具を組み立て、脅迫文を作成しただけ」と供述しているが、捜査１課は単独犯とみており、詳しい動機などを追及する。
調べでは、三木容疑者は２月１４日午前９時ごろ、医学部本館地下１階にある５年生用準備室で、ロッカー内に置いたガスボンベを爆発させ、棚などを破損した疑い。
さらに同１７日、医学部あてに「あれはデモンストレーションだ。今度はすごいことになる」などとした脅迫文を郵送し脅した疑い。
三木容疑者は、電気こんろの上にガスボンベ２本を置き、タイマーで自動的に通電させて、ボンベを爆発させる仕組みにしていた。(日刊スポーツ)
被疑者の同級生にメールで情報収集。レスを頂きました。
「おひさしぶりです。遅くなってすみません。彼は,学年一位でまじめな感じでした。。。私もびっくりしるんですけど。。(・・;)」
この行動を予想するのは難しかったと思います。
医学部の受験では面接もあり、よっぽど異常なら排除するでしょう。しかし、短時間の面接で、こうした反社会的行動を行うか判断するのは困難です。つまり、面接には限界があります。高度化した医学を修めるには学力が必要ですので、面接は行うにしても、これまで通り入試は学力で評価でするしかないでしょう。人が人を評価するのに最も客観的な指標の一つですしね。入試で見抜けなかったのは当然にしても、入学後もそうした兆候は見られなかったようです。難しい・・・。
医学部生の中でこうした反社会的な人間が稀なことだけは主張しておきたいです (他の社会同様ゼロではない)。
何にせよスケールの小さい・・・。
(参考)
タミフルを考える
By migunosuke, 2007年3月25日 2:51 PM
インフルエンザの治療薬オセルタミビル(商品名；タミフル, 以下タミフル)がマスコミに格好のネタを与えています。特に10歳前後において、タミフル内服後、転落死が相次いでいる問題です。
しかし、科学的検証はなされず、ヒステリックな反応が目立ち、「薬害」を想像させる報道の数々がなされています。
そもそも、我々医師にとって、副作用のない薬はないのであって、どのような薬剤が重篤な副作用を起こしても不思議はありません。薬剤の使用はメリットとデメリットによって決められます。従って、放っておいても治る程度の風邪には、私はほとんど薬を出しません。患者は薬を出す医師が良い医師と考えるでしょうが、医師にとってはそうではありません。
そのため、タミフルのメリットとデメリットを天秤にかける必要がありますし、情報を開示して、患者と医療関係者が選択出来るようにするのが先決だと思います。少なくとも薬剤としては有用ですし、全て禁止にはすべきではありません。
さて、転落死は本当にタミフルのせいなのでしょうか？
タミフルを内服せずに２階から転落した事例があり、患者が助かったため、どのような心理状態だったかの記録が残っています。「何かに追われている気がした」という言葉は、「せん妄」に類するものと言えます。
西日本で先週末、インフルエンザにかかった男子（１４）が、自宅２階から飛び降り、足を骨折していたことがわかった。タミフルは服用していなかった。
主治医によると、この男子は１５日、３８度の熱があり、翌日いったん熱が下がったものの、１７日未明に自宅２階から飛び降りたとみられ、玄関先で倒れているところを発見された。
病院搬送時に熱があり、検査でＢ型インフルエンザに感染していたことがわかった。男子は「夢の中で何かに追われ、飛び降りた」と話しているという。
タミフル服用後の「飛び降り」事例が相次ぎ、薬との因果関係が疑われているが、服用していない患者の飛び降り例はこれまであまり報告がないという。このケースは来月、厚労省研究班会議で報告される予定。 (http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070323-00000301-yom-soci)
また、インフルエンザ脳症を扱ったサイトでも、インフルエンザ脳症でどのような高次機能障害が起こったか記載されています。
１．両親がわからない、いない人がいると言う（人を正しく認識できない）。
２．自分の手を噛むなど、食べ物と食べ物でないものとを区別できない。
３．アニメのキャラクター・象・ライオンなどが見える、など幻視・幻覚的訴えをする。
４．意味不明な言葉を発する、ろれつがまわらない。
５．おびえ、恐怖、恐怖感の訴え・表情
６．急に起こりだす、泣き出す、大声で歌いだす。
問題は、一般的な熱せん妄なのか、インフルエンザ脳症によるせん妄なのか、タミフルによる高次機能障害なのか、それ以外なのかになります。熱せん妄なのか、インフルエンザ脳症によるせん妄かの鑑別は難しそうです。タミフルの影響 (直接せん妄を起こさせる、或いは間接的に熱せん妄の閾値を下げる可能性) については、タミフルを飲んだ群とそうでない群を比較する必要があります。
「インフルエンザ」というマニアックな医学雑誌で「抗インフルエンザ薬の有効性」と題した鼎談が行われていました(抗インフルエンザ薬の有効性. インフルエンザ 7: 263-272. 2006)。
A型インフルエンザの子供にオセルタミビルを投与すると、翌日には少なくとも半分の子供の熱が下がって、その2日後にはほとんど90%以上の子は解熱してしまいます。
(中略)
オセルタミビルは異常行動や幻覚などの問題があると報道されたのですが、基本的に精神神経症状は、オセルタミビル群とプラセボ群で、両方とも同じくらい出ています。これは治験のときのデータです。
また、別にFDAレポートもあり、タミフル内服後の精神症状について詳細に検討しています。しかし、薬剤と異常行動との関係を証明するには至っていないようです。
タミフル内服後の精神症状の報告は、1999年から 2005年8月29日までに 126例存在し、2005年8月29日から 2006年7月6日までに、129例存在します。既往歴や情報不足などから 26例を除外し、129例の中から 103例について検討しました。103例のうち 95例は日本の報告でした。17歳未満が (67%)、男性が 74%でした。死亡した 3例にはタミフルが影響している可能性がありました。しかし、インフルエンザ脳症との鑑別は困難でした。
これらの検討から、現時点ではインフルエンザに罹患した時点で、タミフル内服の有無に関わらず、異常行動を起こすリスクがあると考えるべきです。
今後、インフルエンザ患者にはザナミビル (商品名；リレンザ, 以下リレンザ) が処方される可能性が高くなり、現に在庫が尽きつつあります。しかし、インフルエンザへの罹患そのものが異常行動のリスクなのであれば、リレンザによる異常行動と報道される事例も増える筈であると予言しておきます。
この記事について、筆者には製薬会社との利害関係はありません。
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追記です。アマンタジン(商品名；シンメトレル)という薬剤があり、A型インフルエンザに有効とされています。しかし、耐性化が進んでいるようです。昨年、パーキンソン病治療のためアマンタジンを内服していた老人が大量にA型インフルエンザで入院してきて、大変でした (ちなみに、この薬剤、高齢者だと結構せん妄の原因になるのです)。あまり効きそうにないですね。
後日、同僚の医師からメールが来ました。内容を引用します。
インフルエンザで高熱を出して、我輩も中学校2年生の時におかしくなりました。
何かが天井から落ちてきて、追いかけられる夢を見て、恐れおののいていました。
その時に、「さかべこ」が来ると言って母親を困らせたそうです。
「さかべこが来るから、早くいかな」と言ったところで、母親が「何言ってんの」
と言い、我にかえりました。自分では、「さかべこ」と言っていた記憶すらありません。
ただ、あの怖い夢だけは覚えています。
ちなみに、当時の一番中の良かった友人は「坂部」君でした。
タミフルが原因でないことは、自分が良くわかります。
(参考)
M. Studahl. Influenza virus and CNS manifestations. J Clin Virol 28: 225-232, 2003
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