先日、同僚の内科医師から聞いた話です。私の大学で当直をしていて、埼玉で１０件以上受け入れを断れた救急車を受け入れたそうです。
埼玉というのは、日本で一番人口あたりの医師数が少ない県です。東京から医師がバイトに出かけるため、見かけ上病院に医師が充足しているように見えます。でも、その歪みが露呈することがあり、たらいまわしは珍しいことではないようです。救急隊も埼玉で無理でも東京まで搬送できるため、大きく問題化していないのかなと思います。
奈良県では、２００６年３月に大淀病院の産科医が妊婦死亡のため逮捕され、防衛医療の狼煙があがりました。１０月には重症の産科患者の受け入れ可能な病院がないという状況にまで陥ってしまいました
・元検弁護士のつぶやき-奈良妊婦死亡事故ー朝日の報道（毎日を追記）-
・ある産婦人科医のひとりごと-奈良の妊婦死亡、産科医らに波紋 処置に賛否両論-。
さらには、奈良県立病院で産科医が、過酷な労働条件について病院に５人で手当1億円の請求をつきつけました。
「当直について労働基準法は『ほとんど労働する必要がない状態』と規定しており、実態とかけ離れていると指摘。当直料ではなく、超過勤務手当として支給されるべきで、０４、０５年の当直日数（１３１～１５８日）から算出すると、計約１億７００万円の不足分があるとした。(元検弁護士のつぶやき-産科医が改善要求-より引用)」
これは、奈良県の産科が１年で崩壊したともとれます。内科でも手薄な地域は危ないのではないかと危惧しています。奈良県は、他県に派遣している医師を奈良県に戻し、対応するとしています。しかし、それよりも他県から奈良に派遣されている医師の方が多い可能性があり、対抗措置として医師を引き上げられたらどうするのかと心配です。
18病院 (後日19病院に修正) から診療拒否され死亡された、脳出血の事例が問題となっています。
出産のため産科、小児科が必要で、さらには脳神経外科も必要でした。これらの診療体制が夜間整っている病院は、東京、大阪を除くと、各医療圏にどのくらいあるでしょうか？不十分な診療体制で診療することが、すぐに訴訟や医療事故報道に結びつく現状では、万全の体制でない病院は全て断るでしょう。ハイリスク症例を避けることが、訴訟や医療事故報道から身を守る風潮も出てきています。断った病院が悪いとは思えず、このような事例で受け入れる病院を整備していない国や自治体の責任でしょう。
県立医大が受け入れるべきという意見もありますが、大学病院といっても、当直のマンパワーは不足しており、ひっきりなしに受診する風邪などへの対応にもかなりの人手も割かれます。重症一人とれば、そこにかかりっきりです。今回のような事例では、産科、小児科、脳外科のうちどれかひとつでも対応出来ない科があったら受け入れは拒否だったでしょう。満床と断ったそうですが、ベッドもなかなか空かないのが現状です。
そもそも、総理大臣の演説で、まともに医療を論じた人物は最近いません。医療問題に興味を持っている政治家自体稀少と思います。今回の事例は医療崩壊の徴候と思いますが、マスコミの報道をみても、個々の医師や病院を攻撃するのみで、誰もそこに注目しないのでしょうか？
医局の抄読会で、新しい抗凝固薬についての総説を読みました(J. I. Weitz, S. M. Bates. New anticoagulanjts, Journal of Thrombosis and Haemostasis, 3: 1843-1853, 2005)。
題材とした抗凝固薬ですが、ximelagatranを私の大学で治験していたとは知りませんでした。今後は、fondaparinuxとかidraparinuxといった薬剤、そしてximelagatranの代替薬となりうるdabigatranに注意を払っていかないといけません。一押しはdabigatran！教授から、私が脳梗塞になったら使ってね・・・と。
先週の症例検討会は、Mollaret髄膜炎だったのですが、教授のコメントによると、Mollaret教授は内科兼神経内科教授。そのせいで、Guillainの弟子のGarsanが神経内科教授になれなかったということで、Guillain学派にとって、Mollaretはウケが悪い様です。本からは知り得ない知識でした。
うちの大学病院には、教授の回診日には人がどこからともなく湧いて出て来ますが、金曜日には、病棟は研修医と極少数の指導医を除くと私一人です。そのため、救急対応は全て私がします。急患の度に外来棟に呼ばれ、他科からの依頼に他科病棟に呼ばれます。同時に、点滴が入らないと研修医からの電話が入ったりします。外来棟と病棟が非常に離れていて、道路を渡らなければならず、移動に時間がかかるのが痛いところです。
少し前には、VIP、脳梗塞新規発症、髄膜炎疑いの他科依頼２人を同時に診察する必要に迫られました。VIPの診察時は、当初、海外の要人の家族で日本語が話せないと聞いていましたが、偶然私の下で働いていた研修医の父が通訳として付いてきていて、非常に助かりました。誤診してたら国際問題に発展していたかも・・・。
といったことで、昨日も私一人しか病棟にいなかったため、普段の業務に加えて、以前紹介したエルサルバドル人医師にマンツーマンで、相手する必要がありました。しかも英語。なかなか伝わらず、文法的に支離滅裂な英語を話しましたが、最終的には気に入ってもらえて、メールアドレスを聞かれました。お互いにコミュニケーションを取ろうとする努力があれば、伝わるものです。日本の女性の方がよっぽど伝わらない・・・？
今日は教授の誕生日。医局でみんなでケーキを食べました。教授の回診をみていると、考え方の根本から次元が違うことを痛感させられます。例えば、「てんかんは皮質から神経線維を伝って不随意運動が起こるけれど、多発性硬化症などの白質病変があると、異常な興奮が伝わらなくなって、てんかんは改善するのでしょうか？皆さんでそういった報告を知っている人はいますか？てんかんの研究家達が言うように、皮質には横走線維があるのでしょうか？」「パーキンソン病の人に、右手で手回内回外試験、左手で指タップをした後、手を逆にしてやってもらうと、右手で手回内回外試験をしながら右手で指タップをする。これは一種の保続ではないでしょうか？」常に疑問を提示され、如何に自分たちがわかっていないことをわかったつもりでいるか痛感させられます。論文や教科書では得られない知識が多く、勉強になります。しかし、教授回診の際は２０人以上の医師が周りをとりかこみ、教授の側に近寄ることも非常に困難な状況です。
エルサルバドルから当科に勉強しにきている内科医がいます。いくつかの症例を英語で説明してあげていますが、なかなか難しいものです。一方、自分で英語で説明したことが、通じた瞬間はとてもうれしく感じます。同僚に、アメリカの大学を出て、日本の医学部を卒業した医師がいるので、普段は彼が付き添って教えています。通訳もしてくれます。
エルサルバドルでは、ＭＲＩの検査が困難で、髄液検査の際も、日本のように頭部ＣＴを撮影せず、眼底チェックのみで済ませるなど、国による医療の違いを教えてもらいました。
最近結核がブームです。私のグループの患者は、数名が結核と判明しました。神経内科に入院するくらいですから、主訴はそれぞれ外眼筋麻痺や発熱のみであり、呼吸器症状が全くなかったため、当初は結核とは思ってもいませんでした。
結核の診断は意外と難しいのです。典型的な肺病変があれば簡単なのですが、肺病変がはっきりしないことが多々あります。結核菌が全身に散らばった粟粒結核と呼ばれる病態は極めて重篤ですが、肺病変がはっきりしないと診断確定が甚だ困難です。
結核と診断するためには結核菌を証明しなければいけません。喀痰、胃液、尿、便、髄液などを採取し、顕微鏡で見て、菌が証明できれば簡単ですが、多くの場合できません。菌の培養の方が感度は高いのですが、結果が出るのに１ヶ月くらいかかります。ＰＣＲ法は、論文で読むより感度が低い印象です。
そんな中、画期的な検査法が開発されました。それはQuantiFERONという検査で、結核菌特異蛋白に対するインターフェロンγの一種を見ています。感度、特異度ともにかなり高いものがあります。迅速な診断が可能です。昨年キットが開発され、今年から保険適応になり、私の患者たちもこの恩恵を受けることができました。まだ知っている医師が少ない検査なので、啓蒙活動をしなければいけないと思っています。
「外科の夜明け（Ｊ・トールワルド著）」という本を読み終えました。麻酔や消毒法、心臓手術をテーマにした医学史の本ですが、架空の主人公を登場させ、医学史上の人物と会話させることによって、感情移入しやすくなっています。
リスターという医師が、手術室でのスプレーによる殺菌法を始め、これが無菌手術を試みた最初とされていましたが、実際には、空気中には菌は少なく、３０分に１５ｃｍ四方の傷口に落下する菌は７０個程度で、ほとんどが無害な菌だったため、だんだん無意味であるとされるようになりました。
無菌手術の研究が進むにつれて、器具や手の消毒に注意が払われるようになりました。リスターは手を石炭酸に浸すことを提唱しましたが、これは違った理由で効果があるのが後々わかりました。外科医が石炭酸のにおいを消すために手を石けんと水で洗ったことが奏功したというのです。
ミクリッツという外科医は、殺菌したニットの手袋を用いましたが、すぐに濡れて取り替えないといけないという難点がありました。そこにハルステッドという医師がすばらしい発明をしました。ハルステッドは、お気に入りの看護婦の手が荒れることを気にしていました。そのため手を保護するためのゴム手袋を送りました。手袋は滅菌されており、昇汞水で手を洗う必要はありませんでした。彼女は後にハルステッドの妻になりましたが、彼女が去ったあと、あとには手袋が残ったそうです。
ハルステッドは、コカイン中毒を乗り越えて教授になった人物ですが、ヘルニアの術式に名を残しています。
手術用手袋一つにこんなロマンがあったなどとは知りませんでした。
さて、テレビではジェネリック医薬品（後発品）のＣＭが盛んに行われています。高騰する医療費を抑制するためには、薬価を下げるという面で非常に効果的と思われます。
ジェネリック医薬品というのは、ある薬剤が認可されて数年経った後、同じ成分の薬剤を真似して作ることで、開発費をかからなくして、安く売ろうとする薬剤のことです。
しかし、メリット（安価である）を強調する一方、デメリットはほとんど知られていません。デメリットとしては、まず先発品と全く同一ではないということが挙げられます。つまり、薬剤としての成分は先発品と同じなのですが、添加剤などが異なるため、体内での薬物動態が異なる可能性があるのです。アメリカでは、体内での薬物動態（ＰＫ／ＰＤ）を調べることなく後発品を販売することが出来ます。従って、効果が同じという保証はありません。
次に、品質管理についてです。先発品を開発する大手の製薬会社よりも、新興のジェネリック医薬品会社は品質管理が甘い可能性があります。私の勤務する大学病院では、点滴で用いる薬剤に不良品があり、採用中止となりました。
最後に、名前が紛らわしいという問題があります。私が担当していた患者は、Ａ医院から○○という薬を処方され、Ｂ病院から△△という後発品を処方されていました。調べてみたら同じ薬でした。名前が違うため、本人が気づかなかったのです。結果としては倍量投与です。私も外来をしていて、後発品の名前はほとんどわからないので、いちいち薬の名前を調べるのが大変で、仕事のスピードが大幅ダウンです。
こうした問題点について、厚生労働省はしばらく様子を見て、副作用とかの報告が増えるようだったら対応するというスタンスのようです。
これらの情報を知った上で、ジェネリック医薬品を用いるかどうか検討して頂きたいと思います。
「検査を築いた人々（酒井シヅ、深瀬泰旦著）」という本を読み終えました。１００人の科学者の伝記を見開き２ページずつで紹介する本です。
例えばヒポクラテス一人を取ってみても、「『ヒポクラテスの誓い』として広く知られ、医師が一人前になったときに読む誓詞は、ヒポクラテス自身の著作ではないというのが通説である」との記述があり、それは初めて知りました。
また、医師が自身を実験とした報告は多数ありますが、中でもトインビーという耳科病理学を確立した医師は、耳硬化症（ベートーヴェンが罹患していたとする説がある）を初めて記載した医師でもある一方、悲惨な死に方をしました。本から引用しますと「耳鳴りが、ヴァルサルヴァ式の通気と、クロロホルムの吸入によって治癒すると信じて、トインビーはこれを自分自身に試みたところ、１８６６年７月７日、診察室で死体となって発見された。」とありました。
プルキンエ細胞やプルキンエ線維で有名なプルキンエはゲーテと親交があり、ゲーテの著作のチェコ語への翻訳も行っていたそうです。
医学には人命のついた用語がたくさんありますが、由来となった人物を知ると、また新たな発見があります
それから、脳腫瘍診断のための脳動脈撮影法を発明したモーニスは、１９４９年に前頭葉切除によるロボトミーによってノーベル賞を受賞したそうですが、作曲家でもあり、ポルトガル外務大臣でもあり、ベルサイユ条約にはポルトガル代表として調印しました。医師のみならず、広く活躍した人で、憧れるものがあります。
この本で紹介されているのは、ヒポクラテス、ガレノス、レーウェンフック、プルキンエ、デシェンヌ、ウォラー、グレーフェ、メンデレーエフ、エルプ、クインケ、コッホ、ゴルジ、レントゲン、ウェルニッケ、ガフキー、カハール、グラム、バビンスキー、ランドシュタイナー、ベルガー、パパニコロウ、ダンディなどです。
頭痛患者が正確に診断されるまで、いくつかの病院を回らなければならない、正確な診断に年月がかかる現状があります。これは、医師患者ともに知識が不足しているからであり、何故不足するかと言えば、「我慢すればすむ頭痛」「進行しないし死なない疾患」に対する医師の認識が甘いからです。一般の方向けに、簡単に書きます。
Continue reading '頭痛'»
Comments (0) 
Themocracy