古代アンデスの謎

By , 2012年6月26日 8:27 AM

「古代アンデスの謎 二〇〇〇年前の脳外科手術 (片山容一著、廣済堂出版)」を読み終えました。丁度 20年前、1992年に書かれた本です。

著者は日大の脳神経外科教授ですが、 UCLAの名誉教授も務めています。そして定位脳手術の世界的権威です。医学生時代にボリビア・アンデス一帯を登山し、博物館で穴を開けられた数々の頭蓋骨を見たのが著者とアンデスの頭蓋骨の出会いでした。以後、著者はこの穴の謎の探求を続けることになります。

どうやらこの穴は、生きている時に開けられたらしいのです。この穴が脳外科手術によって開けられたことに初めて言及したのは、かの有名なブローカでした。というのも、穴の周囲の骨が増殖し、穴が滑らかになっているのが確認されているからです。これは穴を開けてから、その人物が長く生きたことを意味します。

ブローカ以後、有名な脳外科医がこの問題に取り組みます。世界で最初に脊髄腫瘍の手術をしたホースレイはてんかんの治療だと考え、ルカ・シャンピオニエールは減圧開頭術ではないかと推測しました。その後も、バランス、シェリントン、ウォーカーなど、錚々たる学者、脳外科医がこの問題に言及しました。

著者は現代の脳外科医の眼から見て、当時の手術がどのように行われていたかを推測します。そして、最終的に、この穴が急性硬膜外血腫の手術痕だったのではないかという結論に達しました。しかし、当時は CTのなかった時代です。診断技術に乏しく、危険な手術に踏み切るかどうかアンデスの医師たちは悩んだことでしょう。この悩みを著者は現代の医師たちに重ねあわせています。

迷いの内容は違うが、手術をしたほうがいいのかどうかわからないのは、古代アンデスの外科医とまったく同じである。そして決断の核心には、まったく医学的治療や科学的な因果関係などといったことばで語られるような確信はないのである。これも古代アンデスの外科医とまったく同じである。

こういうとき、なにか無条件に従わなければならない原則が決まっていたとしたら、医師の仕事は大変やりやすいものになる。原則に従うということで、自分は正しいことをしているのだと思い込むことができるからである。

古代アンデスの頭蓋骨の謎から、時代を超えて現代まで通じる考察ができるのが、著者の見識の高さではないかと思います。そして、あとがきでは現代の医療問題について触れられていました。このあとがきが、医療崩壊が叫ばれるより前に書かれていたことに驚きました。

こういう意味では、彼らの置かれた立場は想像を絶するほど難しいものであったに違いない。そんな彼らが少しでも気を楽にする方法は、彼らも持っていたと思われる体系と原則に沿い、頭蓋穿孔について社会が自然に形作ってきた合意と要請に従って、仕事を進めることであっただろう。

医療技術というものは、よほどはっきりした根拠がない限り、それぞれの医師の確信のみにもとづいて行われるわけではない。一部の例外を除いて、全体的には社会的な合意と要請に従うように行われる傾向がある。

医療の問題を語るとき、誰かが作り出した常套句がよく使われる。薬漬け、検査漬け、などはすぐ頭に浮かぶものである。こういった常套句はわかりやすいだけに、容易に使われることが多く、しかもそれですべてがわかったつもりになってしまう。だから問題の本質を考える上では、かえって妨げになっていることが多いようである。

医療費の高騰は、現代の社会の持つ大きな問題のひとつである。その原因探しは行政の大切な役目になっている。この問題を語るときに必ず出てくる、薬漬け、検査漬け、といった常套句の与える印象どおり、医師たちが自分の利益のために不必要な検査や投薬を行なっているのなら、医師を責めれば問題は解決するだろう。しかしそれだけでは到底解決できないことは、もうだんだんと誰の目にもはっきりしてきている。

医師に対する不信というのも常套句のひとつである。しかしこれはなにも今に始まったものではない。医師に対する不信という問題は、古今東西の著作をあたってみればいくらでもみつけることができる。多少の知識のある人なら誰でも知っていることだろう。そこには、もっと本質的な問題がもともとあるのである。医師に信頼回復を叫ぶだけでは、問題は絶対に解決しないようにわたしには思える。そろそろ医療技術というものの本質的な性質を、社会との関係から考えてみることのできる時期にきているのではないだろうか。

この解説まで読むと、単に頭蓋骨の穴の謎を解くだけではなく、古代アンデス、現代に共通する、医療問題の普遍性を見ぬくことが、本書のもう一つの目的であることに気付かされます。

最後に、現代の実際の手術風景の描写から、著者を指導した教授の含蓄ある言葉を記しておきます。著者たちは、こういうことを思いながら手術を進めているのですね。

傷んでいる脳ほどほんの少しでも大切にしなければいけないのだ。このひとには、この傷んでいる脳しかないのだから。


Tomoとの再会

By , 2012年6月24日 8:40 PM

大学時代の同期、ともの家に遊びに行って来ました。

ともとは、医師国家試験の勉強の時、お互いの家で毎日 10時間くらい一緒に勉強した間柄です。お互いに、一人だと遊んでしまうため、一緒に勉強していたのです。ちなみに、ともは受験勉強中に器用にもまりっぺを見つけ、卒後結婚しました。

お互い医師になってからは、彼が外科医になり、私が神経内科医になったということで、会う機会がめっきり少なくなり、2005年2008年に会ったきりでした。

6月23日に外来を終えた彼の車であきる野の自宅にお邪魔しました。猫の「きなこ」と「あずき」がよく懐いてくれて、一緒に遊びました。猫じゃらしよりも実は指揮棒の方が猫は関心を示すというのが発見でした。夕食は、ホルモン焼きの「ふく」でとりました。バイトが新人でアタフタしてましたが、美味しかったです。

ともの家に戻ってから、私が持参したワイン、「Chateau Chasse-Spleen」と「Chambolle-musginy premier cru」を空けました。後者のワインは、妹の夫 methyl先生から頂いたものです。両方共素晴らしい味でした。

6月24日は、秋川渓谷に出かけ、温泉につかりました。それから、「花がき」で蕎麦を食べながら日本酒を飲みました。蕎麦は、茹で具合のムラが大きかったのですが、天ぷらは美味しかったです。それからともに送ってもらって帰りました。

数年ぶりの再会で色々話し合い、良い時間を過ごせました。今度は練馬に招待しようと思います。


医療債務

By , 2012年6月21日 9:56 PM

いつも愛読している李啓充先生の「続・アメリカ医療の光と影」。ここ2回、「医療債務の陥穽」という内容でした。非常にショッキングな内容だったので、紹介しておきます。

医療債務の陥穽(1)
医療債務の陥穽(2)

アメリカは訴訟社会ということもあり、訴訟費用を医療費に上乗せしてきたことが、医療費高騰の一因なのかもしれません。Twitterでつぶやくと、かなり反響の大きい記事でした。

 

もう一つ、全く関係ない話ですが考えさせられた記事。T大の大学院まで出たエリートの悲劇の話です。

無題

人間の能力って同心円ではないので、ある分野に突出した才能を持っていても、ある分野では気付けないことが普通にあるのかもしれません。私は優秀には程遠いですが、自戒を込めて。


Google日本語入力

By , 2012年6月19日 8:23 AM

「IMEがアホやから論文が書けへん」ということで、2004年頃から文章入力は ATOK16を使っていました。ATOK医療辞書も併せてインストールし、快適な環境でしたが、OSや Microsoft Officeが新しくなるにつれて、徐々に動きが悪くなってきました。

最近ノートパソコンを買い換えたのをきっかけに、ATOKも新しいバージョンを買ってインストールしようかなと思っていたら、知り合いから Google日本語入力の存在を教えてもらいました。

Google日本語入力

インストールは上記サイトからワンクリックで終了。これがサクサク動く上に非常に賢くてびっくりしました。難解な医療用語もほぼ一発変換です。ATOK (& ATOK医療辞書) を買う必要がなくなってしまいました。もし、デフォルトの Microsoft IME使っている方がいる方がいたら、是非乗り換えをおすすめします。

ここからは余談ですが、JustSystemのサイトで、「ATOK原子力辞書」というのを見つけました。原子力って、専用辞書が発売されるほど大きな分野なのですね。そこで、ATOK原子力辞書の収録用語例として紹介されている単語を Google日本語入力で変換させてみたら、かなりの割合で一発変換されました。医療以外のジャンルでも、テクニカルタームを結構カバーしているようです。


片頭痛と遺伝子

By , 2012年6月18日 8:24 AM

2012年6月10日の Nature Geneticsに興味深い論文が出ました。前兆のない片頭痛患者の遺伝子解析 (ゲノムワイド関連解析, Genome-wide association analysis; GWAS) の結果です。

Genome-wide association analysis identifies susceptibility loci for migraine without aura

これまで、片頭痛についてはいくつかの研究が行われ、下記のSNPが指摘されていました (※SNP:ある生物種集団のゲノム塩基配列中に一塩基が変異した多様性が見られ、その変異が集団内で1%以上の頻度で見られる時、これを一塩基多型(いちえんき・たけい、SNP : Single Nucleotide Polymorphism)と呼ぶ。)。

<International Headache Genetics Consorium with migraine aura study(IHGC)>

・MTDH

<Women’s Genome Health Study of migraine (WGHS)>

・PRDM16

・LRP1

・TRPM8

 

今回の論文では、ドイツとオランダで 前兆のない片頭痛患者 2326人 (population-matched control 4580人) の遺伝子を解析し、以下の 2つの  SNPが新たに同定されました。

<clinic-based German and Dutch individuals with migraine without aura>

・MEF2D (myocyte enhancer factor 2D, locus 1q22)

脳に高度に発現している転写因子で、神経の分化を制御している。MEF2Dの神経活動依存的活性化は、興奮性シナプスの数を制限する。片頭痛の脳では興奮性が増しているので、MEF2Dの制御不良は、前兆のない片頭痛患者の興奮性神経伝達に関与しているのかもしれない。

・TGFBR2 (transforming growth factor β receptor 2, locus 3p24)

細胞の増殖や分化の制御、及び細胞外マトリックスの産生に関与するセリン・スレオニンキナーゼである。TGFBR2の p.Arg460His変異は、家族性大動脈解離の原因としても知られている。

 

そして、完全には再現性 (replication) が確認できなかったものの、次の2つの遺伝子に疑いが残り、さらなる研究が必要とされました。

<clinic-based German and Dutch individuals with migraine without aura>

・PHACTR1 (phosphatase and actin regulator 1, locus 6p24)

PHACTR/scapininファミリーの一つで、シナプスの活動性や形態を制御している。PHACTR1は内皮細胞機能にも関与しており、その一塩基多型は若年性心筋梗塞に感受性があるとされる。

・ASTN2 (astrotactin2, locus 9p33)

脳皮質の層状構造の発達に重要な、神経細胞の遊走に関与している。

 

また、過去に報告されていた 遺伝子のうち 2つは、今回の研究でも有意な所見が得られました。

<clinic-based German and Dutch individuals with migraine without aura>

・TRPM8 (transient receptor potential melastatin 8, locus 2q37)

寒冷およびメントールで活性化されるイオンチャネルで、感覚神経に発現している。皮膚のアロディニア(異痛症)に関与しているとされるが、これは片頭痛患者の多くで見られる。

・LRP1 (low-density lipoprotein receptor-related protein 1, locus 12q13)

神経や血管を含む多くの組織で発現している細胞表面の受容体で、細胞外環境のセンサーとして働く。血管平滑筋の増殖に関与したり、シナプスでの伝達を調整する。

 

今回報告された遺伝子は、どれも機能を見ると、片頭痛に関係しているというのが頷けます。そして、著者らの考察で興味深かったのは次の点です

「過去の研究と併せると、TRPM8は様々なタイプ(前兆の有無など)の片頭痛に関係がありそうである。一方で、MTDHは前兆のある片頭痛患者を集めた IHGC研究では片頭痛との関連が疑われたが、今回前兆のない片頭痛患者を集めた研究では、片頭痛との関連が証明できなかったので、頭痛よりむしろ前兆に関係しているのではないか?」

 

片頭痛は患者数が多いので、こうした大規模な遺伝学的研究はやりやすいのでないかと思います。こうした遺伝子の側からの研究により、原因遺伝子/蛋白質が同定され、より効果的な治療法の開発が進むことを期待します。

 


ルーマニア国際音楽コンクール

By , 2012年6月17日 10:05 AM

古い話になってしまいましたが・・・。1月24日にルーマニア国際音楽コンクール入賞者披露演奏会を聴きに行って来ました。

2012年1月24日 会場18:00 開演 18:30

サントリーホールブルーローズ

1. ピアノ部門奨励賞:高橋健一郎

2. 管楽器部門第1位 (サックス):荒木絵美

3. 声楽部門第1位・ルーマニア大使館賞:善国亜由子

4. アンサンブル部門第1位・日本ルーマニア音楽協会理事会賞・オーディエンス賞 箏三重奏:内藤美和・本間貴志・マクイーン時田深山

5. 打楽器部門第1位(マリンバ):渡邉弥生

6. 管楽器部門第1位・本濱寿明

7. 弦楽器部門第一位(ヴァイオリン)・コンチェルトデビュー賞・最優秀賞:石神真由子

このコンクール、ルーマニアの方々の演奏を聴けるかと思ったら、過去の入賞者はほぼ全員日本人、日本で行われるという、正真正銘の日本のコンクールだったんですね。コンサートの終わりにルーマニア大使が挨拶したりという演出はありましたが・・・。

演奏はというと、普段聴けない楽器の演奏が非常に新鮮でした。特に、箏やマリンバが素晴らしかったですね。一方で、確かに上手いのだけどソリストとして食べていくにはちょっと難しいかなと思う方もいました。

最後にヴァイオリンということで、石上真由子さんの演奏 (無伴奏ヴァイオリン・ソナタ第2番:イザイ) について。彼女は京都府立医大の学生で、私が注目していたヴァイオリニストの一人です。でも、今回の演奏は、メタメタでした。妹が聴いた最近の別の演奏会でも、出来が悪かったらしいです。上杉春雄先生のように、医業と音楽を両立させた稀有な例はありますが、彼女のような「未完の大器」的な荒削りなスタイルでは、難しいのではないかと感じました。


ライプツィヒ弦楽四重奏団

By , 2012年6月17日 8:43 AM

6月2日にライプツィヒ弦楽四重奏団を聴きに行って来ました。

東京藝術大学 室内楽コンサート 2012

2nd Day 6.8 [金] 19:00開演

会場:東京藝術大学奏楽堂

ハイドン:<弦楽四重奏曲 第77番> ハ長調 作品 76-3 「皇帝」

モーツァルト:<弦楽四重奏曲 第19番> ハ長調 K.465 「不協和音」

メンデルスゾーン:<弦楽四重奏曲 第5番> 変ホ長調 作品 44-3

実験が長引いたので、会場に到着したのは 2曲目の第 3楽章でした。演奏中は中に入れないので、会場前でワインを頼み、モニターを見ながら、スピーカーから流れる音を聴いていたのですが、これが絶品でした。アンサンブルもさることながら、アルバン・ベルク弦楽四重奏団を彷彿とさせるような豊かな響き。洗練されていない音はありませんでした。

後半、メンデルスゾーンは中に入って聴くことができました。この室内楽は、ビオラが非常にしっかりしていたのが印象的でした。昔、ヴァイオリンの師に「弦楽四重奏は第一ヴァイオリンとチェロが上手いのは当たり前、第二ヴァイオリンとビオラが上手なのが一流のカルテット」と言われたことがあるのですが、まさにそれを実感しました。

さらに、パンフレットを見ていて、第二ヴァイオリンのティルマン・ビュニングと、ヴィオラのイーヴォ・バウアーが、ゲルハルト・ボッセさんの弟子であることを知り、びっくりしました。ボッセ先生は残念ながら亡くなってしまいましたが、弟子たちが素晴らしい演奏を続けているのを見えて、何かを受け継いでいくというのはこういうことなのだなぁと思いました。

–関連記事
ライプツィヒ・ゲヴァントハウス弦楽四重奏団

ゲルハルト・ボッセ氏


クリスティアン・テツラフ

By , 2012年6月10日 6:01 PM

2012年5月30日にクリスティアン・テツラフを聴いてきました。本当は、前日の協奏曲の方のチケットを取っていたのだけれど、医局の新歓とぶつかり泣く泣く妹夫婦にあげ、こちらのチケットを取り直したのです。

プログラム

①シマノフスキ:神話 Op.30 1. アレトゥーサの泉, 2. ナルキッソス, 3. ドリュアースとバーン

②イザイ:無伴奏ヴァイオリン・ソナタ第1番ト短調 Op. 27-1

③パガニーニ:24の奇想曲 Op.1より 第16番、第6番、第15番、第1番

④クルターク:<サイン、ゲーム、メッセージ>より J.S.バッハへのオマージュ、タマージュ・ブルムの思い出に、Video、カレンツァの舞曲、哀しみ、Zank-Chromatisch

⑤エネスク:ヴァイオリン・ソナタ第2番より <半音階的切り返し>

ヴァイオリン:クリスティアン・テツラフ、ピアノ:児玉桃

クリスティアン・テツラフはバッハの無伴奏ソナタ/パルティータ、モーツァルトのヴァイオリン協奏曲の録音が素晴らしく、またベートーヴェンのヴァイオリン協奏曲では自作のカデンツァを披露していたりして、昔からファンでした。今回は、ドイツで聴いて以来 3年振りいうことで、楽しみにしていました。

パガニーニのカプリスでは前半やや音がうわずるところがあったけれど、今回のハイレベルな技巧が要求されるなプログラムに対し、テクニック的に安定した演奏を見せました。彼の素晴らしいところは、小さい音量での空気の作り方だと思います。そこが非常に繊細である一方、盛り上げるべきところではしっかりと盛り上げます。音楽的な解釈も素晴らしく、イザイでは涙が出るくらい感動しました。

演奏後はサイン会の列に並び、プログラムと、買った CD両方にサインしてもらいました。ちなみに、CDを大量に買い占めて握手してもらおうとしている人はいませんでした (違


自動車保険

By , 2012年6月4日 7:53 AM

神経内科ではてんかんの患者さんを診療する機会が多くあります。今話題の自動車免許の件も避けては通れない問題で、患者さんと話し合うことがしばしばあるのですが、先日の外来で自動車保険について聞かれて、自分の中で盲点になっていたことに気付き、簡単に調べてみました。

てんかんと自動車保険

サイトをご覧頂くと、加入する際の参考になるのではないかと思います。一方で、個々の保険会社名は書いていないですので、加入の際に確認が必要でしょうね。


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