側頭動脈炎とVZV

By , 2016年4月29日 6:15 AM

2015年11月の JAMA Neurologyに、側頭動脈炎と水痘・帯状疱疹ウイルス (VZV) の関連を示した論文が掲載されました。

Analysis of Varicella-Zoster Virus in Temporal Arteries Biopsy Positive and Negative for Giant Cell Arteritis

「側頭動脈炎で、巨細胞性動脈炎の病理所見が得られなかった症例の 64%, 巨細胞性動脈炎の病理所見が得られた症例の 73%で VZV抗原が病理学的に証明された。正常の側頭動脈で VZV抗原が陽性だったのは 22%だった」という報告です。側頭動脈炎において、VZVが関連している可能性が強く示唆されました。著者らは、抗ウイルス療法をステロイドに追加すると有効かもしれないと推測しています。

もともと、VZVは血管障害を起こすことが知られているウイルスで、私も VZV感染に合併した脳梗塞症例の経験があります。昨年、JAMA Neurologyのこの論文を読んだ時は衝撃を受けましたが、言われてみれば納得できる話です。

最近これに関連した報告を知人に教えてもらったのですが、肉芽腫性動脈炎患者の大動脈で、11例中 11例に VZV抗原が検出されたそうです (非肉芽腫性動脈炎患者では 18例中 5例)。

Varicella Zoster Virus Infection in Granulomatous Arteritis of the Aorta


(2016.5.5追記)

最近、こんな報告も出たようです。知り合いがリツイートしていて知りました。


女川

By , 2016年4月28日 9:21 PM

2016年4月24日、女川に行ってきました。

4月23日に仙台に宿泊し、4月24日午前9時24分発の JR仙石東北ライン特別快速・石巻行に乗って、まず石巻へ。仙石線は、東日本大震災で駅や線路が流された後、山側にルートが変更されていました。野蒜付近では、山の間から、旧野蒜駅周辺が見渡せました。石巻駅 10時16分着。石巻では駅向かいの石巻市役所の横に石巻市立病院が建設中であるのが、到着したホームから見ることができました。

石巻市立病院1

石巻市立病院1

石巻市立病院2

石巻市立病院2

向かいのホームに渡って 1o時37分石巻線女川行き。津波の被害のなかったところでは所々海沿いを走っており、景色が綺麗でした。11時2分に女川駅に着きましたが、Suicaは使えず、現金精算となりました。「Suica・PASMO・パスネット処理連絡票」というのを貰い、後で Suicaの扱える駅で入場記録を取り消して貰うのですね。

女川駅

女川駅

新築された女川駅は、改札の向かいが土産物屋で、その上は温泉ゆぽっぽになっていました。土産物屋で震災関連の写真集や、本「寄り添い支える 公立志津川病院 若き内科医の 3・11 (菅野武著、河北選書)」を買いました。店内には、震災直後に石巻日日新聞が発行した壁新聞の現物が展示されていました。温泉も入りましたが、くつろげる座敷が併設されており、ゆったりできました。

石巻日日新聞

石巻日日新聞

駅の屋上は展望台になっており、街が一望できました。街の中心部にはシーパルピアというテナント型の商店街があり、飲食店、案内所、レンタカーショップ、コンビニなど、必要なものがすべて揃うようになっていました。唯一足りなかったのはコインロッカーくらいでしょうか。荷物の多い方は御注意を。

女川駅展望台

女川駅展望台からの風景

女川では、少しだけ ingressをやったのですが、工事中で閉鎖された道路が多く、かなり迂回して歩く必要がありました。震災直後に訪れた女川町立病院は、現在、女川町地域医療センターとなっていました。

女川町地域医療センター看板

女川町地域医療センター看板

女川町地域医療センター

女川町地域医療センター

昼食は、海鮮丼などを食べられる店が数件あり、ウニ丼をおいしく頂きました。観光客が多くてかなり混むので、温泉で少し時間を潰して 13時頃に入るのがミソですかね。その時間だと割と空席があります。

昼食

昼食

その後、女川ビールが飲めるガル屋という barにふらりと入ったら、店員が ingressの Tシャツを着ており、周囲に座っていた集団が ingressトークで盛り上がっていました。

女川ビール

女川ビール

時間がなかったので、「希望の鐘」はまた次回にして、14時55分発の石巻線に乗り15時20分石巻着、15時24分石巻発 16時48分仙台着でした。帰りの電車で「寄り添い支える~」を読み、胸が熱くなりました。

他の地域に少し遅れ、現在復興真っ只中の街。また近いうちに行こうと思います。

(参考)

5年後の311 (スライド後半に当時の女川の写真)


骨粗鬆症治療薬ビスホスホネートの適切な使い方

By , 2016年4月23日 8:19 AM

医学界新聞に「骨粗鬆症治療薬ビスホスホネートの適切な使い方」という良記事を見つけました。

骨粗鬆症治療薬ビスホスホネートの適切な使い方

■FAQ1 BPによる治療で,本当に骨折は予防できるのでしょうか。
■FAQ2 BPの投与によってかえって増える骨折があるそうですが,どのように対処したらよいのでしょうか。
■FAQ3 BPの長期投与には弊害もあるため,5年間継続したら休薬すべきとの意見もありますが,どうしたらよいでしょうか?

この記事で特に素晴らしかったのは下記の部分です。

ただ,BPによる骨折予防効果を得るには,正しく治療されることが必要とされています。「正しく」というのは,少なくとも1年以上継続して,治療期間内の処方率が80%以上で,内服方法が遵守され,かつビタミンDやカルシウムが充足していれば,ということを意味します。そのため,骨粗鬆症治療を行う場合には,薬剤の選択のみならず,正しく治療を続けるための工夫が大変に重要なポイントです。

ビタミンDやカルシウムが充足していることが前提条件なんですね。

ここで、日本のステロイド性骨粗鬆症の管理と治療ガイドラインに脱線します。この問題は、いつか書こうと思っていたので。

ステロイド性骨粗鬆症の管理と治療ガイドライン:2014年改訂版

読んでみると、とても突っ込みどころの多いガイドラインです。例えば下記の部分です。

・ガイドライン作成者の利益相反が開示されていない

→いまどき、利益相反の開示されていないガイドラインなんてありえません。このガイドラインは、製薬会社が宣伝に使っています (実際、私のところに、このガイドラインを持ってビスホスホネート製剤の宣伝に来た MRがいます)。「製薬会社にいくらもらってこの宣材 (=ガイドライン) 作ったんだ」と言われても、利益相反が開示されていなければ反論できないでしょう (ない、なら、ないって書けよっていう話です)。

・骨折の予測因子について

→「骨折を予測する因子」をコホート研究で作成し、スコアをつけています。そのコホート研究は、スコア作成に男性 117名、女性 786名のデータを用い、男性 1名、女性 143名のデータを用いて検証しています。検証に用いたデータが男性 1名って・・・。さらに、基礎疾患のほとんどが RA, SLE+PM/DM+血管炎です。他の疾患に外挿できるデータなのでしょうか?

・いきなりビスホスホネート

→欧米のほとんどのステロイド性骨粗鬆症ガイドラインでは、ビタミンD, カルシウムを内服した上でリスクの高い患者にのみビスホスホネートを使用することになっています。骨を作るための材料を入れずに、骨を作るように命令するような薬 (ビスホスホネート) を内服したところで「空打ち」になるからです (この表現は知り合いのリウマチ科医に習いました)。そもそも、このガイドラインでも引用しているような、ビスホスホネートの有効性を示した臨床研究では、「血清ビタミンDの低い患者を除外」し、「ビタミンDおよびカルシウムを内服している」上での追加効果をみているのです (例えばこの研究)。それを、このガイドラインではビタミンDやカルシウム内服なしでビスホスホネートをいきなり始めるように推奨しており、どう考えても変です。

私は、ステロイド内服患者にはまずビタミンD製剤を優先して内服してもらっています。カルシウム製剤との併用でなくビタミンD製剤を優先しているのは、併用で高カルシウム血症の副作用が出やすくなるのを危惧するのと、下記の理由からです。

①カルシウムのサプリメント (単剤) で心血管イベントが増える報告がある。

Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis

②カルシウムを単独で内服しても骨折リスクは減らないとする報告がある (ステロイドを内服していない患者ですが) 。

Calcium intake and risk of fracture: systematic review

③種々の免疫疾患で、ビタミンD低下が病状の悪化と関連するという報告がある。下記は多発性硬化症。

多発性硬化症と緯度の話

④ビタミンDは USPSTFが高齢者の転倒予防として推奨している薬剤である。

ACP(米国内科学会)日本支部 年次総会2015 【1日目】

ビタミンD製剤を内服した上で、リスクの高い患者さんにはビスホスホネートなどを内服して頂いています。

(参考) 過去のブログ記事

ステロイドと骨粗鬆症

Glucocorticoid-Induced Bone Disease


Dr.須藤の酸塩基平衡と水・電解質

By , 2016年4月19日 6:35 AM

Dr.須藤の酸塩基平衡と水・電解質 (須藤博, 中山書店)」を読み終えました。著者の須藤先生とは、米国内科学会日本支部総会で数度一緒に飲んだことがあります。

要点だけをまとめたコンパクトな本なのでポケットサイズになっていて、持ち歩くことも可能ですが、私はその中でも特に大事な部分を抜き出して、iPhoneのメモアプリに入れてあります。これまで輸液・電解質はあまり得意ではなかったのですが、本書を読んで知識がかなり整理されました。

前半は水と電解質の評価の話。高Na血症は Na過剰なのではなく水欠乏が本態である、とか、Na過剰でおきるのが浮腫である (浮腫の側からみると他にも鑑別はありますが・・・) など、病態の本質がクリアカットに解説されていました。それによって選択する輸液と量が決まってきます。

後半は酸塩基平衡の話。予想 PCO2で、winters formula, magic numberなどの式は初めて聞きました。

巻末に症例問題が付いています。”pH 7.45, PCO2 40, PaO2 100, HCO3- 25, Na 145, K 4.0, Cl 100″ を見て、「非常に重症」と思えない人は、是非本書で勉強しておいた方が良いと思います (解答は本書 p153)。


頭蓋内のリンパ管

By , 2016年4月17日 5:22 PM

抄読会で 2015年6月1日に発表された Nature論文を読みました。結構インパクトのある論文でした。

Structural and functional features of central nervous system lymphatic vessels

3行でまとめると下記のようになります。

頭蓋内には古典的なリンパ排液系はないと思われていたが、硬膜静脈洞に隣接した髄膜にリンパ管が見つかった。このリンパ管は、免疫細胞や髄液を運んでおり、鼻粘膜のリンパ管と異なり深頸部リンパ節と交通しているようだ

頭蓋内悪性リンパ腫や種々の免疫疾患等の研究に大きな影響を与えそうですね。

私が抄読会用に作成した資料を添付しておきます。

抄読会資料


入れる、締める、叩く!

By , 2016年4月10日 11:17 AM

以前、敗血症の定義が変わる話を書きました。簡単に触れただけでしたが。

敗血症の再定義

今回、週刊医学界新聞に、詳しい解説記事が出ました。書いたのは、知人の 2人です。

敗血症の新定義・診断基準を読み解く
2001年以来の改定で臨床・研究はどう変わるか

非常に勉強になる記事ですので、是非読んでください。敗血症研究の歴史、旧基準や新基準の問題点などを絡め、わかりやすく書かれています。

私は 2015年末に秋田県 (※お世話になった先生が勤める医師不足の病院に、毎月お手伝いに行っているのです。一人で全科当直してます。) で行った 4回の当直のうち、3回でショック患者の対応をしました。一人は旧基準での敗血症性ショック、二人目は消化管出血によるショック、三人目は慢性腎不全に鎮痛薬 (NSAIDs) を内服していたら腎不全が悪化し、カリウム保持性利尿薬の効果が強く出て、血清カリウム 7台というショックでした。

私のような神経内科医でも特にパニックになることなくショック患者の治療に当たれるのは、初期研修医の頃の指導医の言葉があるからです。

私は初めてショック患者を診た時、頭が真っ白になってオタオタしてしまい、他科の医師に助けられました。そのことを救命センターの指導医に告げたら、次の言葉を教わりました。

ショック患者を見たら、女を思い出せ!

「入れる (十分量の輸液を入れる)」

「締める/絞める (血管収縮薬を使う)」

「叩く (強心薬を使って心臓を働かせる)」

だ!

ショック治療の原則を押さえた、シンプルで非常に覚えやすい言葉です。女を思い浮かべて「入れる!締める!叩く!」。頭が真っ白になっても忘れませんね。とても有用なので、自分が指導医になって女性研修医を指導するときに、ニタニタしながらこの言葉を教えています。

順番も大事で、最初に「入れる」です。入れるだけで o.k. のことも多々あります。先に血管収縮薬や強心薬を入れると、心臓を空打ちさせて負担をかけてしまいます。女性も後 2つが先だと、入れさせてもらえな (自粛

もうワンランク上の診療のために、下記のブログ記事も読んでおきましょう。

Surviving Sepsis Campaign 2012 :日本語訳

敗血症のABCs② (循環、ショック治療)


妊婦の尿路感染症

By , 2016年4月6日 6:14 PM

お手伝いに行っている診療所で、第三世代セフェムの経口薬であるメイアクトとフロモックスの採用を中止するようにしてもらっていたのですが、他の医師の指示で復活していました。このことを Facebookで書いたら、知り合いの医師が、「無いと困るやんけ!(ヤブ医の鑑別が困難になる)」とスパイスたっぷりのコメントを返してくださって、そのウイットに笑いました。

何故メイアクト、フロモックスの採用を中止するようにしてもらったかの説明は、下記を御覧ください。

  1. 経口三世代セフェムへの決別(フロモックス、メイアクト、トミロン、バナン、セフゾンなど)、もちろん経口カルバペネムも
  2. 「だいたいウンコになる」抗菌薬にご用心!(要会員登録)

すると、泌尿器科の知り合いがそれを見て、「メイアクトやフロモックスは膀胱炎治療のファーストチョイスとして良く使用します。何故ダメなんですか?」とコメントしてきました。ガイドラインでニューキノロン系薬剤と共に第三世代セフェムも推奨薬としてあることが根拠で、非妊婦ならニューキノロン (私だったら若者の単純性尿路感染症には ST合剤を使うことが多いですけれど・・・)、妊婦なら第三世代セフェムというプラクティスにしているようです。

JAID/JSC 感染症治療ガイドライン 2015 ―尿路感染症・男性性器感染症―

そこで、私は次のように答えました。おそらくこのガイドラインは、効くかどうかをアウトカムとして文献を解釈して作ったガイドラインです。実際に使うときには「耐性菌を防ぐ」ことも考えながら使いますので、単に効くかどうかより、もっと総合的に考えて適切な抗菌薬を選択することになります。「使ってもよい」というのと、実際に「使う」というのは違います。もう一つ、このガイドライン作成者の多くに製薬会社との利益相反があります。そのような場合、推奨薬剤を減らすことが難しくなります (ガイドラインに入っているかどうかで売上が凄く違うのです)。実際に、このガイドラインでは、第一選択、第二選択に多くの薬剤が入っています。

議論の中で、妊娠の可能性があってニューキノロン系薬剤が使えない場合、第三世代セフェムを使わないのなら何を選択するのか問われたので、下記のサイトをお伝えしました。

レジデントのための 日々の疑問に答える感染症入門セミナー〔 第8回 〕 ERに発熱した妊婦と授乳婦がやってきた!

とても勉強になるレクチャーです。施設や地域による耐性菌の割合の違いといった問題はありますが、アモキシシリンやアモキシシリン・クラブラン酸などが使いやすいところですね。あとこの他に、マンデルの教科書で「妊婦の細菌尿」の項目にセファレキシン (ケフレックス) という記載があることもお伝えしました。第一世代セフェムだと、一般的に「グラム陽性菌+PEK (Proteus mirabillis, E.coli, Klebsiella pneumoniae) のグラム陰性桿菌」にスペクトラムがありますが、大腸菌 (E.coli) が主体の膀胱炎とかだと、それをカバーしていて吸収も良く、スペクトラムも比較的 narrowなので選択肢に入ってくるのでしょう。

私は感染症の専門家ではないのですが、やりとりが勉強になったというコメントをあちこちで見かけたので、こちらに書くことにしました。


医師もMRも幸せにする患者のための情報吟味

By , 2016年4月6日 8:54 AM

医師もMRも幸せにする患者のための情報吟味 ディオバン事件以降の臨床研究リテラシー (山崎力, SCICUS)」を読み終えました。

「”spin (ねじ曲げられた報告)” をどう見ぬくか、読み解くか」「製薬会社とのつきあい方」などがテーマです。過去に山崎先生の本を読んで面白かったことや、彼の講演に感銘を受けたことがあり購入しました。素晴らしい本でした。

まず、本書ではさまざまな実例を使い、spinの見破り方をわかりやすく解説しています。これは、論文や MRからの情報提供をきちんと精査し、患者さんに最大限の利益をもたらすために知っておくべき知識だと思います。

後半は、製薬会社とのつきあい方についてです。大規模臨床研究には膨大な資金が必要ですが、日本では製薬会社以外から資金援助を受けることがほとんどできません。そのため、製薬会社といかに協力して研究を進めていくかが大事になってきます。本書には、win-winの関係を築き、研究結果の中立性を保つためのノウハウが書いてあります。

巻末は対談です。特に問題と感じたのが、データ入力のエラー率についてです。なんと、単純な手入力で 1万回打ち込めば平均 960回 (9.6%) 間違うというデータがあるそうです。研究の精度を高めるために、エラーを減らすいくつかの方法が紹介されています。年金記録で行われているのはおそらくシングルエントリーで、ある研究によると 1万回入力すると平均 26回間違うとのことでした。年金記録の管理は、この点からも難しい問題なのだと思いました。

最後に、本書とは関係ありませんが、”Association of American Medical Colleges (AAMC)” が作成した、医療関連企業による医学教育への資金提供に関する文章の日本語訳を付記しておきます。「この翻訳プロジェクトは、一般臨床、医学教育の場における利益相反の議論を、今後、我が国で広く展開していくための参考資料とすることを目的としている」そうです。

“医療関連企業による医学教育への資金提供 AAMC作業部会の報告書” 


メータの第九

By , 2016年4月5日 6:20 AM

私にとって、一番印象に残っている第九 (ベートーヴェン作曲、交響曲第9番) は、震災直後にメータが来日して NHK交響楽団と共演した演奏です。演奏者の「音楽を通じて何かしたい」という必死さが伝わってくる名演でした。当時、ネットで視聴できたのですが、配信期間が終わり、一部NHKで放送されはしましたが、もう見ることができなくなりました。

と思っていたら、第四楽章だけですが、ネットで見られることに気付きました。名演です。。

Japan Earthquake Relief Concert – Beethoven Chorale – 2011

(参考)

Benefizkonzert

ベストの出来

メータ


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