パリ医学散歩

By , 2014年5月31日 8:04 AM

パリ医学散歩 (岩田誠著, 岩波書店)」を読み終えました。

私はヨーロッパ旅行をするときは、医学や音楽にまつわる史跡をできるだけ巡るようにしています。昨年パリ旅行をしたときは、「ペールラシェーズの医学者たち」を参考にしてペール・ラシェーズ墓地を訪れましたが、本書を読んで、まだまだパリに行くべき場所があるのを知りました。それにしても、岩田先生の本は外れがないです。

また、下記のような歴史的な事実は、本書で初めて知りました。医学史に興味がある方におすすめの本です。

・オテル・ディユーは長い間パリ市内唯一の病院だったため、いつも患者があふれていた。その結果、一つのベッドに何人もの患者が寝ているようなことは日常茶飯事であり、十六世紀頃の記録では、五〇〇床のベッドに対し、多い時には一五〇〇人もの入院患者がいたと記されている。一床一人の原則が確立したのは、ボナパルト時代であった。

・ヴュルピアンはシャルコーの友であり、デジェリンの師であった。彼は一八六六年にクリュヴェイエの後任としてパリ大学医学部の病理解剖学講座の主任教授となり、フランスの病理学に初めて顕微鏡を導入した。また、多発性硬化症という術語を最初に用いたのはシャルコーではなくヴュルピアンであった。

・旧シャリテ病院脇のジャコブ通り界隈には、シャリテ病院に縁のある医者たちが多く住んだ。ルイ一四世の筆頭外科医であったジョルジュ・マレシャル、失語症研究のポール・ブローカなどである。その通りの一四番地にはリヒャルト・ワーグナーが住み、四〇年後にそこに住んだのは神経学の巨匠ジュール・デジェリンだった。

・パストゥールの発見は、ビュルピアンらが支持したが反論も多かった。ある日、シャルコーはパストゥールの研究室を訪れ、弟子のルーに説明を求めた。彼はルーの話に一時間以上にわたってじっと耳を傾け、二、三の質問をした後、実験記録を見せてくれと要求した。その直後の一八八七年七月一二日の医学アカデミーでパストゥールを弁護した。そしてサルペトリエール病院神経病クリニックの中に微生物学研究室をつくろうとしたが、シャルコー急死のためこの計画は中止となった。

・クロード・ベルナールは一八六六年、病気のため実験室を去ってボージョレにある故郷の家で静養していたが、身の不運を嘆いてうつに陥っていた。パストゥールはベルナールを励ますため「世界事情」に「クロード・ベルナール:その研究、教育、方法論の意義」という記事を書いた。そこでベルナールの業績中もっとも重要なものとして肝臓におけるグリコーゲン産生の発見を取り上げた。そして「今、はからずも静養を余儀なくされているこの偉大な患者が、彼の思想と情熱を世に紹介するこの論文によって元気づけられ、彼の友人や同僚たちが、彼がまた研究にもどってくる日を待ち望んでいることを知って喜んでくれることを期待したい」と結んだ。この記事は、ベルナールがうつから立ち直るきっかけとなった。

・ベルナールは、「糖尿病患者が自分で摂取するでんぷんや糖などの炭水化物よりはるかに大量のブドウ糖を尿から排泄するのはなぜだろうか?」「糖尿病患者の糖尿が消失しないのはなぜか」ということに疑問をもった。そして、人体にはブドウ糖を産生する未知の機構があるのではないかと考えた。当時は、糖を産生できるのは植物だけであると信じられていた。しかし、ベルナールは「もし理論に合致しない事実が見出されたなら、どんなに権威のある常識的な理論であろうと、その理論を捨てて事実をとるべきである」という信条を持っていた。ベルナールは動物を肉だけで飼育し、門脈と肝静脈の血液をとって比較してみると、門脈中にはブドウ糖がないにもかかわらず、肝静脈中にはブドウ糖が大量に存在することがわかった。このことから、肝臓中にグリコーゲンを発見するに至った。

・セヴール通りにあるネッケール病院は「ひとつのベッドに一人の患者を」というモデル病院を作る計画に従い、一七七八年に開かれた。ラエネックは一八〇六年頃にネッケール病院に赴任した。ウィーンの医師アウエンブルッガーにより発見された打診法をフランスに広めたのはコルヴィサールであり、ラエネックはコルヴィサールの弟子であった。一八一六年、ルーヴル広場を通りかかったラエネックは、二人の子供が大きな材木をたたいて遊んでいるのに気づいた。ひとりの子供が材木の一方の端をトントンと叩くと、もう一人はもう一方の端に耳をつけてこれを聞いて遊んでいた。この様子をみたラエネックは自分の患者に応用してみた。ネッケール病院に戻ると、心臓病の少女にきつくまいた紙の筒の一方の端をあて、もう一方の端を自分のみみにあててみた。すると、直接胸に耳を押しあてて聴くのとは比べ物にならないほどはるかにはっきりと、患者の心臓の鼓動が聞こえた。彼はこの方法が、あらゆる種類の胸部疾患の診断に応用できることに気づいた。そして紙筒を木の筒に換え、これを「聴診器」と名づけた。一八二六年八月二三日、彼は肺結核で亡くなった。ネッケール病院の入口に隣り合う壁には「この病院でラエネックは聴診法を発見した」という石碑が掲げられている。

・一三四八年にパリにペストが流行し、フランソア一世はペスト患者専門の収容病院をパリ市街に建設しようと計画したが、宗教戦争等で実現しなかった。一六〇六年に再度ペストが流行したため、計画はようやく実行に移された。当時は西風が病毒を運ぶと考えられていたため、パリ東北に病院の建設地が定められた。サン・ルイ病院は一六一一年に完成し、一六一八年に開院された。当初は感染性疾患のセンターであったが、当時皮膚感染症が多かったため、そのうちこの病院は皮膚科専門の病院になっていった。フランス人の名前を冠せれた皮膚疾患は多いが、ほとんどはこの病院に足跡を残した人々の名前である。ここに勉強に来たのが太田正雄 (作家としてのペンネームは木下杢太郎) である。木下杢太郎はサブロー寒天培地に名前を残したサブロー教授の研究室で真菌症の研究を始め、白癬菌の新しい分類体系を確立した。また、日本に戻ってからは太田母斑 (眼上顎褐青色母斑) を世界に先駆けて記載した。

・ピネルは一九九三年にビセートル病院の内科医師となり、まずここで男性精神病患者を鎖から解き放った後、一七九五年にラ・サルペトリエールに赴任し、今度は女性患者を解放した。サルペトリエール病院の門の前にはピネルの像が立ち、サルペトリエール病院神経病クリニックにとなり合うシャルコー図書館の入り口には、ピネルが患者を鎖から解放している絵が掲げられている。

・ ブローカの墓は、モンパルナス墓地にある。墓石にはブローカの名前が刻んであるのみで、墓石には彼の生前の業績を讃える何の言葉も見出せず、ほとんど訪れる人もない。


アルテミス・カルテット

By , 2014年5月30日 10:30 PM

アルテミス・カルテットのコンサートに行ってきました。アルテミス弦楽四重奏団は、現在非常に評価の高いカルテットです。知り合いの集中治療医から声をかけていただき、当日券で聴くことが出来ました。

クァルテットの饗宴 2014

アルテミス・カルテット (ヴィネタ・サレイカ, グレゴール・ジーグル, フリーデマン・ヴァイグレ, エッカート・ルンゲ)

2014年5月27日 (火) 午後 7時 紀尾井ホール

ブラームス:弦楽四重奏曲第1番 ハ短調 Op.51-1

クルターグ:小オフィチウム アンドレーエ・セルヴァーンスキーを追悼して Op.28

ベートーヴェン:弦楽四重奏曲 第 14番 嬰ハ短調 Op.131

まず一曲目はブラームス。洗練されていて、一つのスタイルとして完成されていました。しかし表現がやや抑制的であり、もう少し情熱的に盛り上がる方が、ブラームスの演奏としては私の好みでした。

クルターグは 15の短い部分から出来上がっていて、色々と音楽的な仕掛けのある曲です。あまり演奏が素晴らしかったので、うっとりと聴き入ってしまい、分析的に聴くことができませんでした。楽譜を見ながら何度か聴きたいと思いました。

ベートーヴェンは、私が最も好きな作曲家で、弦楽四重奏曲は普段から好んで聴くので楽しみにしていました。アルテミス・カルテットの演奏は、細部まで疎かにせず、練りに練っているのがよくわかりました。工夫が見えて楽しい演奏でした。また、この弦楽四重奏団はセカンドヴァイオリンのレベルがすごく高くて、表現力はファーストヴァイオリンと比べて遜色がありません。そのため、掛け合いなどでは、眼を閉じるとどちらが弾いているかわからないくらいバランスが良いのが、印象に残りました。

「完璧すぎるのが欠点」とまで言われたアルバン・ベルク弦楽四重奏団の後継者と目されているのが理解できる、素晴らしい弦楽四重奏団でした。

コンサートを終えて、いつもの如く Tizianoで軽く飲んで帰宅しました。


臨床研究の道標

By , 2014年5月27日 6:07 AM

「臨床研究の道標 (福原俊一著, 健康医療評価研究機構)」を読み終えました。1年前に購入して「読む本リスト」に入っていたのですが、臨床研究をやりたいという医師に相談を受けた時に推薦書として貸したら戻ってこなくなり、再度購入したのです。

冒頭で「医者の過重労働が診療に影響を与えているのではないか」という clinical questionが提示され、それを元に主人公の Oliveが臨床研究をデザインする様子を描いた本です。どのようなプロセスを経て研究デザインが組まれるのか、実際の例を通じて解説されるため、非常に理解しやすいです。教科書っぽくなく、読みやすかったです。

読みやすい一方で、内容のレベルは決して低くなく、「線形性の確認をしないで連続変数で解析することの危険性」「リスク・発生割合 (一定期間のアウトカム新規発生割合) と発生率 (アウトカム新規発生の速さ, 分母が総人年などになる) の違い」「propensity scoreは、測定可能な交絡因子のみで調整する多変量解析による調整と変わりがないことが明らかになってきていること」「点推定+区間推定を用いず p値を用いることの問題点」「p値関数」などについては、本書で初めて知りました。

そして、医師主導型臨床研究についての記述は、まさに私が考えていることと同じでした。

一方、治験以外の臨床試験として、近年増えている「医師主導型臨床試験」はどうでしょうか?これはあたかも、医師や研究者が、独自あるいは公的研究費を財源として、製薬企業と関係なく研究を行っているように聞こえますが、すべてはそうではありません。多くの「医師主導型臨床試験」が、特定あるいは複数の製薬企業からの委託や寄付によって研究費の一部あるいは、全部が賄われている可能性があります (詳細なデータは公開されてないことが少なくありません)。この種の研究に対して、規制や監視は行われていないのが現状です。筆者は、利益相反が問題となり得るのは、治験よりも、この「医師 (研究者) 主導型臨床試験」の方ではないかと見ています。 (248ページ)

臨床疫学の勉強を始めたい方に、「医学的研究のデザイン」と並んで薦めたい本です。


電気生理検査と音楽

By , 2014年5月26日 6:05 AM

一部の神経疾患において、神経伝導検査や針筋電図といった電気生理学的検査は極めて有用な検査です。一般人への知名度は低いものの、この検査がなければ診断がつかないというケースは珍しくありません。一方で、神経伝導検査で四肢に電流を流すと聞いて不安感を持つ方がいますし、針筋電図は針 (といっても注射針よりは細いです) を筋肉に刺すわけなので、多少の痛みがあります。

検査中に音楽をかけたら苦痛が軽減するかという研究が、2014年5月16日に Muscle & Nerve誌に受理されたようです。

Listening to music during EMG does not influence the examinee’s anxiety and pain levels

神経伝導検査や針筋電図を行う患者をスピーカーから流れる音楽を聴く群と、通常通りに静かな環境で検査を受ける群に分けます。音楽を聴く群には、クラシック音楽、インストルメンタル、ロックのどれにするかを選んで貰います。そして、検査者への質問紙法や、被検者への VAS (visual analog scales) などで効果を評価しました。その結果、VASでは不安や疼痛を有意差に減少させなかったものの、患者は検査中に音楽が流れている方を好むという結果でした。

針筋電図を怖がる患者さんもいるので、面白い研究だなと思いました。音楽で不安が軽減できていたら尚のこと良かったのですが・・・。


インドにおけるレイプ事件被害者への診察

By , 2014年5月25日 8:39 PM

少し前、インドでのレイプ事件が大きなニュースとなりました。

2012年インド集団強姦事件

その後も、悲惨な事件は続いているようです。

レイプ事件の被害者に対し、インドでは医療機関で “re-rape” のような診察が行われていることが、2014年5月16日の British Medical Journalで取り上げられていました。著者の所属は “medical student, Faculty of Medicine, University of Southampton” となっていて、医学生でしょうか。

India’s two finger test after rape violates women and should be eliminated from medical practice

その診察法とは “two finger test” と呼ばれるものです。レイプ被害者の女性器に指を入れて、1本何とか入れば処女だった、2本入れば普段から性行為をしていると判断します。しかし、この診察法に医学的根拠はなく、単に女性に苦痛を与えるだけであることが問題視されています。さらに、女性が普段から性行為をしていると判定された場合、レイプを受け入れたと判断される危険性もあるそうです (何じゃそりゃ!)。たちの悪いことに、”two finger test” はインドの医学書に書かれていたりするらしいのです。

しかし、2014年3月、インドの保健省は公式に性的被害者に対する医学的検査のガイドラインやプロトコルを定めました。そのガイドラインやプロトコルは WHOのガイドラインに沿っていて、すべての医療施設で “two finger test” の使用を中止するようになっています。効果は期待されていますが、浸透するまでにまだまだ時間がかかりそうです。

インドのレイプ問題はニュースで知ってはいましたが、この論文を読むまで被害者の診察でこのような問題が起きていることは知りませんでした。British Medical Journalは、よくぞこの問題を取り上げてくれたと思います。


PC購入

By , 2014年5月24日 5:57 AM

前回、2012年6月7日に Panasonicの Let’s note CF-SX1を購入して使っていましたが、動作が重くなったり、ボタンが一部壊れかけてきていたので、昨日新しく買い直しました。大きな出費ですが、来月は頭痛の講演を 2件依頼されているので、PCトラブルは避けたいところです。

今回は、Let’s note CF-SX3TEYWRにしました。発売日での購入です。初めて HDではなくて SSDにしてみたところ、アプリケーションの起動が早く快適です。ただし容量が 250 GBしかないので、一杯にならないように注意が必要です。とはいえ、音楽 CDだけで既に数十 GBを占めてしまっています (^^;


第55回日本神経学会学術大会

By , 2014年5月23日 9:25 PM

第55回日本神経学会学術大会から戻ってきました。

5月21日 (水)

岩田誠先生の御講演「それは祈りから始まった」を聴きました。以前聴いた「音楽と脳-音楽って何」「描画の神経学」を融合したような内容の、素晴らしい講演でした。新人類以降、解剖学的な制約から開放されて、母音をいくつも含む言葉を喋るようになってから、ヒトは知能モジュールを連結させるようになっていったそうです。言語の発達と描画の発達は個体レベルでみると時期が一致するらしいですが、ヒトの進化の歴史にも同じことが言えるようです。最終的に、集団としての祈りのなかで芸術は生まれたとする岩田先生の説でした。感動しました。

続いて、「音楽療法:科学的視点から」を聴きました。前半は阿比留睦美先生による音楽療法の話。パーキンソン病、片麻痺や失調による歩行障害に対し、音楽療法を用いた歩行訓練の動画を見ることが出来ました。音楽療法について書かれた論文を読む機会はありますが、実際にどうやっているかは知らなかったので、面白かったです。運動性失語に対しての melodic introduction therapyでは、言葉は喋れなくてもメロディーをつけて歌えば言葉が出てきたり、その他半側空間無視の患者の健側に鉄琴で音階を叩かせ、無視側に誘導して注意を向けさせる方法など、興味深い話がいくつもあって引き込まれました。その後の三重大学の佐藤正之先生の講演は、認知症と音楽療法についてでした。色々な論文の紹介は出てくるのですが、認知症患者に実際どのようにして音楽療法を行っているかの説明がほとんどなく、残念ながらイメージが湧きませんでした。

これらの講演を聴いてからはポスターを見に行きました。ポスターは玉石混交という感じでしたが、一番面白かったのは、信州大学からの HPVワクチンの副作用の話。起立性低血圧を呈する症例があり、皮膚生検でも自律神経の障害を示唆する所見があるとのことでした。自己免疫性機序が想定されているようですが、抗nAChR受容体抗体は陰性らしいです。質疑応答では、「治癒した後も登校しなくなってしまう学生」の存在が問題視されていました。余談ですが、抗HPVワクチンは子宮頸がんだけを予防するわけではないので、演題にあった「子宮頸がんワクチン」という用語は使わないほうが良いと思いました。

それから講堂に戻り、偶然お会いした内原俊記先生と、jolt accentuationについての意見交換。

夜は、神経病理学の教授や先輩らと 4人でしずくに行きました。酒、肴とも最高でした。その日聴いた演題の情報交換をしたのですが、「髄液の産生・吸収機構の新しい概念と特発性正常圧水頭症の診断・治療の進歩」というシンポジウムが素晴らしかったと聞きました。髄液が脈絡叢で産生されてくも膜顆粒で吸収されるという従来の概念は、髄液の循環の中でも高圧時にバックアップ的に働く系らしく、メインではないそうです。メインの系としては、他にいくつかの仮説が唱えられています。学生には理解しやすい従来の説を教えているけど、試験には出せないという話がされたと聞いて、聴衆の間で話題になっていたらしいです。相当インパクトのある講演だったらしいので、もし今回の学会が終わった後、講演の動画が視聴可能になったら、是非見ておきたいです。それ以外には、ANCA関連肥厚性硬膜炎の話が面白かったと聞きました。

24時まで飲んだ後、先輩と 2人で「夜の博多スタディー」と称して午前 4時まで中洲を練り歩きました (^^;

5月22日 (木)

午前 8時から「私シリーズ 私と神経症候学」で、田代先生の話でした。以前このブログで紹介した「神経症候学の夢を追いつづけて」という本とほぼ同じ内容の話でした。午前 9時からは症候学や電気生理診断学で有名な柴崎浩先生の講演を聴きました。

それが終わってからは、博多港から水上バスによって天神に移動し、そこから柳橋連合市場に移動して食事。海の幸を食べましたが、思ったほどではありませんでした。また、市場で土産を買おうと思ったのですが、生鮮品が多く断念。学会場に戻りました。

学会場に戻ってからは、ポスター発表を見ました。外勤先の部長を見かけて、一緒に空港に向かいました。空港で焼酎をたっぷり飲んでから、19時過ぎの飛行機で東京に戻りました。


第55回日本神経学会学術大会

By , 2014年5月19日 9:21 PM

第55回日本神経学会学術大会が、2014年5月21~24日に福岡で行われます。私は、仕事の都合で 21~22日のみ参加します。

第55回日本神経学会学術大会

21日には、「関連分野融合 2 F-02 音楽療法:科学的視点から」というプログラムなどがあり、今から楽しみです。

博多は美味しい料理屋が多いと聞きますし、夜の飲み会も期待しています。私は、21日に「しずく」という店に行こうと思います。プロ棋士のハッシーが豊川七段から教えて貰った店で、滅茶苦茶サバが美味しいらしいです。その他、博多の名店を探している方は、私の知り合いの神経内科医の知人が作っているという、口福倶楽部というサイトで店を探すと便利のようです。あとは、口コミで「やま中」という店が美味しいと聞きました。

21日は、「しずく」で飲んだ後に時間があれば、「ピアノバー ステラ」という Barに行ってみたいです。

また、おみやげ購入には、柳橋連合市場がオススメらしいです。


診断法を評価する

By , 2014年5月17日 12:00 PM

診断法を評価する (杉岡隆、野口善令、大西良浩著、福原俊一監修、健康医療評価機構)」を読み終えました。140ページ弱の薄い本ですし、レイアウトも見やすくて、あっという間に読むことができました。

本書の前半では、我々が普段使う診断法がどの程度の診断性能を持っているか評価する方法などをわかりやすく解説していました。また、後半にある「clinical prediction ruleの開発と検証」という章では、診断に使う「◯◯スコア」というのがどうやって作られるのか知って、勉強になりました。

診断法の評価の入門書として、オススメの本です。


専門医機構

By , 2014年5月16日 5:22 AM

「日本専門医機構」というのが発足し、日本の専門医制度が大きく変わろうとしています。ところが、この「日本専門医機構」なるもの、理事長が製薬会社の社外取締役のようです。

日本専門医機構理事長が出した「利益相反」に関する「見解」

ただでさえ、ディオバン事件タシグナ騒動CASE-J騒動など、医療業界と製薬業界の癒着が取り沙汰されて襟を正すべき時に、どんな事情があったのか、理解に苦しみます。


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